Birgit Viskum Center for Kvalitet, Middelfart

Udvidet patientsikkerhedsordning 1.Loven og rammerne 2.Udfordringer og muligheder 3.Hvad betyder det for samarbejdet?

Hvem? Sundhedspersoner skal rapportere utilsigtede hændelser relateret til sundhedsydelser Patienter/ pårørende kan – senere – rapportere utilsigtede hændelser Kommuner/ regioner modtager, registrerer og analyserer rapporteringer til brug for forbedring af patientsikkerheden Loven

Hvad? Utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsydelser – uanset hændelsessted Sundhedsstyrelsen bestemmer hvilke hændelser der skal rapporteres Loven Gælder alle sundhedsydelser efter Sundhedsloven uanset hændelsesstedet herunder fx. private institutioner, borgerens hjem Omfatter sundhedsplejen, hjemmepleje, tandpleje, genoptræning, alkoholbehandling, stofmisbrugsbehandling, praktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, psykologer, apotekere, ambulancereddere mfl.

Hvordan? Organisering bestemmes af de enkelte kommunalbestyrelser og regionsråd Sundhedsstyrelsen stiller elektronisk rapporteringssystem til rådighed Rammerne for læring af hændelserne i sektorovergangene aftales i sundhedsaftalerne Loven

Rammerne Økonomi? Uddannelse? Hændelsestyper? Rapporteringssystem – brugerinddragelse? Hvornår? Loven Aabenraa kommune 2007: 700 medicineringshændelser 300 faldepisoder

Udfordringer og muligheder Primærsektor (og pt/ pårørende skal rapportere UTH) Erfaringer i sekundærsektoren siden 2004 –Fokus på kultur, både i forarbejde til loven og ved den senere evaluering –WHO guidelines fra 2005 vedr. rapporteringssystemer –Møder i 2008 med praktiserende læger og speciallæger Tvivl om effekten – og om den står mål med indsatsen –Usikkerhed mht. om patientsikkerheden er blevet bedre (de samme hændelser gentager sig) –Prioriteres der rigtigt? Anvendes de rigtige metoder? Tid til refleksion –Forbedring.. eller forandring –Metoder – herunder prioritering af proaktiv / reaktiv –Evidens, forskning, uddannelse på universitetsniveau –Hvordan mødes om fortsat udvikling og læring med de nye sektorer? (Skal de nye sektorer selv have lov til at ”finde deres egne ben”?)

Hvordan bruger vi data? medicineres forkert på sygehusene Politiken 6.febr Det er foruroligende, at det ikke har ændret sig fra sidste år siger næstformand for Patientforeningen Danmark Politiken 6.febr. 2009

Sikkerhedsrejse Analyser Utilsigtede hændelser Frygtens skov Individfokus? Systemfokus? Sikkerhedskultur Procesbeskrivelse og analyser Hvad kan gå galt? Sikkerhedsbarrierer Teknologi Standardisering Patientinddragelse Ingen patientskader Ledelsesmæssigt ejerskab til de strategiske områder Dialog Decentral struktur: Undersøgelse og læring skal primær ske i den kontekst hvor hændelsen skete

Hvad betyder det for samarbejdet? 1.Tid til refleksion Finde nye veje sammen med de nye aktører Forandring eller forbedring? 2.Metoder Vores implementeringsarbejde (forandringsprocesser) har ikke været gode nok Reaktive – proaktive tilgange.. Hvordan understøttes det grundlæggende formål bedst? 3.Kompetenceudvikling Fælles sprog og værktøjer regionalt? Fælles uddannelse? 4.De regionale netværk Sundhedsaftalerne