Udredning og behandling af demens – en medicinsk teknologivurdering Camilla Palmhøj Nielsen Specialkonsulent Torsdag den 25. september 2008

Baggrund for rapporten  Svensk MTV-rapport fra SBU (litteratursøgning frem til 2004)  Dansk MTV-rapport opdaterer evidensen samt sætter fokus på dansk kontekst  afgrænset til sekundær sektor og almen praksis Monitorering og MTV

Hvad er MTV? ”En medicinsk teknologivurdering er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi” Essentielle egenskaber ved MTV:  orientering mod beslutningstagning  flerfaglighed og  bredde  bygge på videnskabelige metoder Monitorering og MTV

Formålet med MTV l Formålet med MTV er: l at fremskaffe input til beslutningstagning i sundhedspolitik og klinisk praksis l at bidrage til en effektiv og velovervejet ressourceudnyttelse i det danske sundhedsvæsenet vedr. anvendelsen af medicinsk teknologi..derfor skal MTV l Give anvendelsesrettet input til beslutningstagning i politik, planlægning og i klinikken l Håndtere kompleksiteten i beslutningstagning ved at analysere, strukturere and syntetisere evidensen - men…… l MTV kan ikke fjerne kompleksitet eller beslutningsdilemmaer Monitorering og MTV

Formål og MTV-elementer Monitorering og MTV  Formål:  at udarbejde et bidrag til beslutningsgrundlaget for den fremtidige prioritering af udredning og behandling samt organisering af demens i Danmark  MTV-elementer:  Teknologi  udredning, lægemiddelbehandling, pårørendeinterventioner  Patient og pårørende  Organisation  Økonomi

Projektgruppen  Karine Bech, formand for projektgruppen, overlæge dr.med. Hvidovre Hospital Fra Sundhedsstyrelsen:  Kåre Hansen, projektleder, cand.scient.san.publ.  Britta Bjerrum Mortensen, cand.scient.anth., sygeplejerske  Camilla Palmhøj Nielsen, cand.scient.pol.  Birgitte H. Petersen, bibliotekar  Lise Kvistgaard Jensen, cand.negot., HD i organisation Forsknings- og MTV-afdelingen, Odense Universitetshospital  Anne Lee, sygeplejerske, cand.scient.san. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering  Jens Olsen, programleder, cand.oecon. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering Syddansk Universitet, Odense Monitorering og MTV

Projektgruppen  Gunhild Waldemar, Professor, dr.med. Rigshospitalet og Nationalt Videnscenter for Demens  Karsten Vestergaard, overlæge Aalborg Sygehus  Pernille Skejø (indtil september 2007), overlæge Odense Universitetshospital  Annette Lolk, overlæge, klinisk lektor, ph.d. Odense Universitetshospital  Vibeke Andrée Larsen (fra oktober 2007), overlæge Glostrup Hospital  Jette Stokholm, Neuropsykolog, cand.psych. Rigshospitalet og Nationalt Videnscenter for Demens  Susanne van der Mark, overlæge Gentofte Hospital  Alex Kørner, overlæge, ph.d. Psykiatrisk Center Nordsjælland  Finn Rønholt Hansen, overlæge, ph.d. Gentofte Hospital  Lotte Nylandsted Krogh, afdelingslæge Odense Universitetshospital  Hanne Hulgaard, alment praktiserende læge Lægehuset i Vodskov  Stig Ejdrup Andersen, Overlæge, ph.d. Bispebjerg Hospital Monitorering og MTV

Udredning (Teknologi I)  MTV-spørgsmål  Hvilke muligheder og begrænsninger er der ved de kliniske kriterier for Alzheimers sygdom, vaskulær demens, frontotemporal demens og demens med Lewy body?  Hvilke muligheder og begrænsninger er der ved de diagnostiske metoder i den samlede udredning af patienter med kognitiv svækkelse, mistanke om demens eller demens?  Hvilke fordele og ulemper er der ved genetisk testning af raske personer?  Hvilken rolle bør de diagnostiske metoder have i et samlet udredningsforløb? Monitorering og MTV

Udredning (Teknologi I)  Patienter med demenssymptomer udgør en heterogen gruppe med forskellig behov for diagnostisk udredning.  Differentialdiagnostikken involverer flere specialer og er en tværfaglig opgave.  Generelt skal alle gennemgå en grundig klinisk undersøgelse, med supplerende blodprøver og CT scanning.  Tidlig diagnose kan være vanskelig at stille og kan kræve suppl. neuropsykologiske undersøgelser evt. funktionel billeddiagnostik (PET, Spect) evt. lumbalpunktur  Nye metoder er på vej, som vil muliggøre en tidligere og mere præcis diagnostik.  Genetisk udredning kan være relevant ved mistanke om arvelig betinget demens. Monitorering og MTV

Diagnostiske metoder  Anamnese  Objektiv lægeundersøgelse  Undersøgelse af kognitive funktioner  Undersøgelse af neuropsykiatriske symptomer  Vurdering af almindelig dagligdags livsførelse  Vurdering af pårørende belastning  Laboratorieprøver  Billeddiagnostik  Lumbalpunktur  EEG  Biopsi Monitorering og MTV

Billeddiagnostik CT og MR  Vigtig mhp udelukkelse af kirurgisk behandlelige tilstande  Anvendes nu i diagnostikken af degenerative og vaskulære sygdomme  Stærk evidens for at bestemmelse af mediallaps atrofi på (CT eller) MR bidrager til diagnosen af Alzheimers sygdom  Forandringer på MR kan være diagnostiske for en række demenssygdomme  Asymmetrisk svær fokal atrofi (FTD; PCA)  Cerebrovaskulære forandringer, vurdering af omfang og lokalisation i forhold til kliniske symptomer  Huntingtons sygdom, Corticobasal degeneration, Creutzfeldt Jakobs sygdom, mfl. Monitorering og MTV

PET og SPECT  Moderat evidens for at måling af metabolisme (PET) og blodgennemstrømning (SPECT) bidrager til differentieringen af demenssygdomme  SPECT – DAT dopamin transporter: Parkinson plus sygdomme og Lewy Body demens  PIB PET amyloid i hjernen – klinisk erfaring savnes Monitorering og MTV

Lumbalpunktur  Mistanke om særlige sygdomme  Alzheimers sygdom: Stærk evidens for at tau, phospho-tau og beta-amyloid bidrager til diagnosen Monitorering og MTV

Diagnostiske metoders rolle i samlet udredningsforløb Formål med udredningen 1. at finde frem til årsagen til symptomerne (en diagnose) 2. at kortlægge omfanget af symptomer og konsekvenserne for patientens funktionsevne 3. at identificere eventuel komorbiditet 4. at undersøge pårørendes eventuelle belastning Monitorering og MTV

Flowdiagram Monitorering og MTV Anamnese Somatisk lægeundersøgelse Undersøgelse af kognitive og psykiske funktioner Check af medicin og evt. medicinsk sygdom Behandling af evt. andre somatiske eller psykiatriske sygdomme Tvivl om kognitiv dysfunktion Kognitiv dysfunktion Diagnose: klassifikation af årsag til og sværhedsgrad af demens Tvivl om kognitiv dysfunktion eller demens Ingen kognitiv dysfunktion AfslutningOpfølgning og revurdering Behandling og opfølgning Neuropsykologisk undersøgelse Supplerende parakliniske undersøgelser (f.ex. lumbalpunktur, PET, SPECT eller MR) Tværfaglig konference

Lægemiddelbehandling (Teknologi II)  MTV-spørgsmål  Hvad er effekten af kolinesterasehæmmere og memantin ved behandling af demens og mild cognitive impairment?  Hvad er effekten af anden farmakologisk behandling af demens og mild cognitive impairment?  Hvad er effekten af psykofarmaka ved behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser ved demens? Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling (Teknologi II)  Nogle demenssygdomme kan behandles med medicin. Det gælder især Alzheimers sygdom.  Behandlingen er kun symptomatisk, men kan forsinke progressionen og måske derved øge livskvaliteten.  Behandlingen påvirker ikke sygdomsforandringerne i hjernen og kan altså ikke helbrede sygdommen.  Der er ingen konsensus om hvordan en given effekt skal oversættes til daglig klinisk betydning.  Det er uafklaret hvor lang tid behandling skal fortsætte.  Klinisk relevant effekt er vist for:  Kolinesterasehæmmere ved let til moderat Alzheimer  Memantin ved moderat til svær Alzheimer  Rivastigmin ved Lewy Body Demens og demens ved Parkinson Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Kolinesterasehammere ved Alzheimers sygdom 1. Let til moderat Alzheimer: Kolinesterasehæmmere har en klinisk relevant effekt på global funtion og kognitive funktioner 2. Svær Alzheimer: Effekten ikke entydig Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Memantin ved Alzheimers sygdom 1. Let Alzheimer: begrænset, men ikke kliniske relevant effekt, på global funktion og kognitive funktioner 2. Moderat til svær Alzheimer: memantin har en klinisk relevant effekt på global funktion og ADL, også hos patienter der er i behandling med kolinesterasehæmmere Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Andre sygdomme 1. Vaskulær demens: Kolinesterasehæmmere og memantin har ingen klinisk relevant effekt 2. Demens med Lewy Bodies og Parkinsons sygdom med demens: Klinisk relevant effekt af rivastigmin. Effekt af kolinesterasehæmmere generelt er uafklaret 3. Andre sygdomme Ingen muligheder for behandling Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: MCI Kolinesterasehæmmere og memantin har ingen klinisk relevant effekt på kognitiv funktion eller på risiko for udvikling til demens Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Anden farmakologisk behandling Ingen klinisk relevant eller statistisk signifikant effekt på følgende ved Alzheimers sygdom: 1. Gingko Biloba 2. E vitamin 3. NSAID 4. Østrogen 5. Statiner Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Psykofarmaka Antipsykotika til psykotiske symptomer og adfærdsforstyrrelser: Generations antipsykotika er uhensigtsmæssige 2. Effekten af 2. Generations antispykotika er dårligt dokumenteret 3. Bivirkningerne medfører at den samlede værdi af antipsykotisk behandling er tvivlsom 4. Effekten af antiepileptika er uafklaret Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Psykofarmaka Antidepressivae Effekten af SSRI på depressive symptomer er dårligt dokumenteret, men enkelte undersøgelser peger på en effekt Monitorering og MTV

Organisation  MTV-spørgsmål Status:  Hvilke nationale og internationale erfaringer samt nationale anbefalinger findes vedrørende organisering af demensområdet?  Hvordan er de nuværende overordnede patientforløb organiseret?  Hvilken rolle spiller de alment praktiserende læger i udredning, diagnosticering og behandling af demens?  Hvilken rolle spiller de hospitalsbaserede enheder i udredning, diagnosticering og behandling af demens? Fremtid:  Hvilke mulige modeller er der for fremtidig organisering af de hospitalsbaserede enheder og hvilke fordele og ulemper er forbundet med disse modeller? Monitorering og MTV

Organisation  Overordnet tema er at skabe sammenhæng og klar arbejdsdeling, men stor forskel på hvordan dette sker i de forskellige regioner.  Generelt varetages den indledende udredning i primær sektor, mens yderligere udredning og behandlingsstart sker i sekundær sektor.  Udfordringer til fremtidig organisering:  Sikring af hensigtsmæssige overgange mellem sektorer og specialer.  fælles nationale visitationskriterier for henvisning fra primær til sekundær sektor.  De praktiserende læger skal have de rigtige redskaber til at foretage den indledende udredning.  2 modeller for fremtidig organisering med vægt på tværspecialebaseret tilgang.  Kommunernes indsats er ikke belyst! Monitorering og MTV

Model X  Fortsat forankring af specialisterne i egne afdelinger/klinikker, men med et forpligtende visitationssamarbejde evt. suppleret med et forløbssamarbejde. Monitorering og MTV

Model Y  Etablering af en egentlig tværspecialeenhed med inklusion af geriatri, neurologi og psykiatri Monitorering og MTV

Økonomi  MTV-spørgsmål  De samlede samfundsmæssige omkostninger ved demens?  Omkostningsændringer ved øget indsats i forhold til diagnostik?  Omkostningsændringer ved flere patienter i medicinsk behandling? Monitorering og MTV

Økonomi  Årlige behandlings- og plejeomkostninger estimeres i 2007 til 7 mia. kr.  Øget indsats til udredning 67 mio. kr. ( 1 %)  Tidlig diagnostik kan måske bedre ressourceudnyttelsen og derfor omkostningsneutralt!  Den gennemsnitlige omkostning for et års behandling af én patient med kolinesterasehæmmer eller memantin er kr ,-  I 2006 var udgifter til kolinesterasehæmmere og memantin 136 mio. kr. (2%)  Øges antallet af patienter i medicinsk behandling med koster det ekstra 248 mio. kr.  Usikkert om medicinsk behandling er omkostningsbesparende Monitorering og MTV

Tak for opmærksomheden Rapporten kan downloades på