Undervisningsmål Det normale blødningsmønster Abnorme blødningers terminologi og årsager. Diagnostik, udredning og behandling. Herunder opmærksomhed overfor neoplastisk betingede blødninger. Hvornår henvise til speciallæge

Fokus på almen praksis Årsagerne til blødningsforstyrrelser i almen praksis er meget forskellige fra årsagerne blandt patienter på en gynækologisk afdeling. Blødningsforstyrrelser er sjældent et symptom på cancersygdom. De fleste patienter med blødningsforsyrrelser afsluttes i almen praksis.

Patientcase 19 årig kvinde der i 4 måneder har haft kortere interval mellem menstruationerne og meget uregelmæssigt mønster. Menarche som 12 årig. Har ikke fast kæreste. Svarer at hun aldrig har haft ubeskyttet sex.

Patientcase 19 årig kvinde der i 4 måneder har haft kortere interval mellem menstruationerne og meget uregelmæssigt mønster. Menarche som 12 årig. Har ikke fast kæreste. Svarer at hun aldrig har haft ubeskyttet sex. Lidt mere udflåd end vanligt. Ingen pletblødning eller kontakt blødning. Hvilke overvejelser gør i jer ? Hvilke undersøgelser ?

GU: vvp. ia, nat. mængde fluor, expl. normal. Podes for chlamydia. Wet smear normal. Hvilken behandling ? Hvilke råd ?.

Har selv tænkt på p-piller til regulering af menstruationen. Chlamydia er negativ. Får svar pr. mail. Vender ikke tilbage med denne problematik.

Statements Uregelmæssig cyklus er almindeligt de første 3-5 år efter menarken og de sidste 4-6- år før menopausen Den gennemsnitlige cykluslængde aftager ca. tre dage med alderen, mens den gennemsnitlige blødningsvarighed øges ca. to dage. Det gennemsnitlige blødningstab per cyklus øges ca. 50% i slutningen af den fertile periode.

”Det normale” En cykluslængde på dage er normalt Hos næsten 50 % perimenopausale kvinder opleves en eller flere blødninger på 10 dage eller mere Pletblødninger hyppige

Blødningsforstyrrelser Menoragi - regelmæssige, kraftige blødninger Metroragi – uregelmæssige blødninger Primær amenore – aldersgrænse 16 år Sekundær amenore – menostasi > 6 mdr. Oligomenore – cyklus dage Pletblødning, kontaktblødning. Postmenopausal blødning

Patientcase 42 årig kvinde med udebleven menstruation i 6 måneder. Henvendte sig en måned forinden med psykiske problemer og der blev planlagt månedlige samtaler. Iøvrigt kendt med T2DM diagnosticeret i denne ikke velreguleret. Førhen haft meget kraftige blødninger. Hvilke årsager til denne blødningsforstyrrelse må man overveje ? Hvilke yderligere undersøgelser ?

Undersøgelser og resultater Der foretages GU, der er normal. Er overvægtig ( vægt 87,5, hø. 168 cm, BMI 31 ). Der tages diverse blodprøver. TSH, FSH, androgenstatus, prolaktin og U-Hcg.

Undersøgelser og resultater Der foretages GU, der er normal. Er overvægtig ( vægt 87,5, hø. 168 cm, BMI 31 ). Der tages diverse blodprøver. TSH, FSH, androgenstatus, prolaktin og U-Hcg. Prolaktin forhøjet faktor 4. SHBG let lav. Frit testosteron normal. U-Hcg negativ. Hvilke yderligere tiltag nu ? Henvisning ?

Behandling og videre forløb Blev henvist til endokrinologisk afdeling. MR- scanning viste et 10 mm stort prolaktinom. Behandles med tablet dostinex ( bromokriptin).

Årsager til sekundær amenore Hypotalamisk (sekundært til vægttab, anoreksi, stress, hård fysisk træning, rejser, kronisk sygdom etc) PCOS Hyperprolaktinæmi Præmatur menopause Thyreoideasygdomme Iatrogene ( ooforektomi, kemo ell. strålebehandling)

Patientcase fortsat Adenomet svinder ind og patienten får sine menstruationer tilbage. Problemet med kraftige blødninger vender dog tilbage. Ingen uregelmæssigheder, pletblødninger eller kontaktblødning.

Patientcase fortsat Adenomet svinder ind og patienten får sine menstruationer tilbage.Problemet med kraftige blødninger vender dog tilbage. Ingen uregelmæssigheder, pletblødninger eller kontaktblødning. Falder i hgb til 5,2 Hvilke overvejelser gør i jer nu ? Undersøgelser/ behandling ?

Behandling Forsøgt behandlet med cyclokapron uden effekt. Blev henvist til gynækologisk afdeling. Fik primært lavet TCER, men pga insufficient resultat supravaginal hysterektomi.

Årsager til menoragi Hyppigste er idiopatisk menoragi Nogle tilfælde øget blødningstendens Fibromer Hypotyreoidisme Kobberspiral AK behandling VIGTIGT: Praktisk aldrig cancermistanke !

Behandling Effekt af medicinske behandlinger på menoragi Evt. kirurgisk behandling: Endometrieresektion, hysterektomi.

Patientcase 28 årig kvinde henvender sig med uhonoreret graviditetsønske gennem 8 måneder. Har meget uregelmæssig cyklus med lange intervaller. Indtil for 1 år siden taget p-piller- startede med dem som 15 årig. Hvad tænker i ? Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger ? Hvilke undersøgelser ?

Efter ophør med p-piller tiltagende hårvækst. Altid været let overvægtig. Obj. : BT 120/82, vægt 83 kg, hø 171 cm GU: ia Hårvækst op til navlen og i lettere grad på hagen.

Blodprøver: Frit testoteron forhøjet, SHBG normal, LH/FSH > 2 HgbA1C 34. Bliver henvist til gynækolog. Diagnosen stilles i 1. omgang bare på klinikken !

Polycystisk ovariesyndrom Ikke enighed om definition, undersøgelser og behandling. Dog er i 2003 foreslået denne definition: To af følgende kriterier skal være opfyldt 1 Oligo- eller amenore 2 Hyperandrogenisme ( klinisk eller biokemisk) 3 Polycystiske ovarier ( > follikler)

Polycystisk ovariesyndrom Årsag ukendt ! Arvelig sygdom ? Formentlig endokrin forstyrrelse med insulinresistens og hyperinsulinæmi, hyperandrogenisme med forhøjet testoteron samt anovulation. Øget tendens til udvikling af metabolisk syndrom ( diabetes, dyslipidæmi og hypertension). Kardiovaskulære risikofaktorer.

Kvinden kommer med: Uregelmæssig blødning Infertilitet Acne Hirsutisme Vægtproblemer Spontan abort

Behandling - case Fik ikke ordineret metformin af gynækologen. Blev tilrådet vægttab og motion. Efter 5 kg vægttab blev patienten gravid ! Har siden blødt et par gange og følges tæt med scanninger.

Behandling af PCOS Behandlingsbehov ? Vægttab/motion Intet graviditetsønske : P-piller (ved hirsutisme evt. diane mite) Cyklisk gestagen Spironolacton Metformin ? Graviditetsønske: Hvis vægttab og motion ikke har båret frugt henvise. Desuden information om øget risiko for hypertension, T2DM, og mulig arteriosklerose.

Patientcase 53- årig kvinde med flere års varende blødningsforstyrrelser. I de første år et regelmæssigt menstruationsmønster med kraftige blødninger, men nu også uregelmæssigheder og af og til underlivsmerter. Hvilken blødningsforstyrrelse ? Udredning ?

GU : Ved palpation findes uterus fibromatøst forstørret. Hgb 8,0. TSH normal. Hvad nu ?

Undersøgelser og behandling Blev henvist til gynækolog. UL scanning viste fibrom på ca. 5 cm. Der foretages explorecurette og der udhentes skrab, der viser proliferationsfase og intet malignt. Ønsker ikke hysterektomi.

Undersøgelser og behandling Blev henvist til gynækolog. UL scanning viste fibrom på ca. 5 cm. Der foretages explorecurette og der udhentes skrab, der viser proliferationsfase og intet malignt. Ønsker ikke hysterektomi. Sættes i behandling med provera 10 mg dag Hjælper behandlingen ? Hvilke andre behandlingsformer kan anbefales ?

Videre behandling Ingen effekt af provera efter nogle måneders behandling. Foreslås gestagenspiral, men ønsker den ikke. Henvises til gynækologisk afdeling og bliver hysterektomeret.

Metroragi Metroragi er normalt i starten og slutningen af den fertile periode Metroragi er meget sjældent et symptom på endometriecancer før menopausen

Årsager til metroragi hos kvinder i fertil alder og perimenopausalt Uerkendt graviditet Infektioner (PID) Hormonelle forstyrrelser: PCOS, overvægt, andre endokrine lidelser Intrauterine fibromer og polypper Cancer i cervix eller corpus uteri

Cervix- og corpus-cancer i Danmark

Metroragi i præ/perimenopausen

Behandling af metroragi Ved behandlingsbehov: P-piller Cyklisk gestagen : medroxyprogesteronacetat (”Provera”) 5-10 mg dgl. i 12 dage dag Medicinsk abrasio : gestagen 10 dage eller p-piller med 30 mikrogram etinyløstradiol, 3 tbl. dgl. i 7 dage Gestagenspiral

Hvornår henvise til gynækolog Husk kontrol efter 3 måneder ! Ved patologisk GU Ved pletblødninger eller smerter Ved manglende effekt efter 3 måneder Ved risikofaktorer til endometriecancer

Patientcase 63 årig kvinde henvender sig med blødning vaginalt 7 år efter menopause. Har brugt vagifem og ophørt med behandlingen de seneste 3 uger. Har T1DM. Ved GU findes let pågående brunlig blødning fra portio. Expl. normal dog noget inkonklusiv pga adipositas. Hvad skal yderligere gøres ?

Undersøgelser og behandling Blev henvist til gynækologisk afdeling, der fandt breddeøget midtlinieekko. Man fandt en endometriecancer. Husk mulighed for kræftpakkeforløb.

Postmenopausal blødning Blødninger i de første år efter menopausen er hyppige og oftest benigne Dog bør man altid tænke cancer. Hos kvinder henvist til gynækologisk afdeling med postmenopausal blødning findes endometriecancer hos 10 % og cervixcancer hos 4 %.

Incidens af postmenopausal blødning

Risikofaktorer til endometriecancer Stigende alder Langvarig ensidig østrogenpåvirkning ved f.eks: - tidlig menarche - sen menopause - PCOS - adipositas - hormonbehandling (ikke p-piller) - Tamoxifenbehandling Nulliparitet Diabetes og hypertension Familiær colon-, mamma- og endometriecancer

Kan vi nå mere ?

Pletblødning og kontaktblødning Årsager Ovulationsblødning Infektioner ( yngre, obs chlamydia) Polypper i cervix eller uterus, erosion på cervix Kontraception I forbindelse med andre blødningsforstyrrelser Graviditet Postmenopausal atrofi Cervix og corpuscancer ( kontaktblødning- tænk altid cervixcancer)

Andre årsager til blødningsforstyrrelser. P-piller herunder p-plastre og p-ring Gestagenholdig kontraception (minipiller, p-stav, gestageninjektion) Spiral ( Kobberspiral og gestagenspiral) Blødningsforstyrrelser i forbindelse med hormonterapi -sekvensbehandling -kontinuerlig kombinationsbehandling