Hyperemesis gravidarum 2013 Guidelinegruppe 2013: Paul Axelsson (Hillerød), Line Buchgreitz (Herlev), Tina Bergmann Futtrup (klin. farmakologisk afd. Bispebjerg), Mette Høltzermann (Sygehus Vendsyssel), Anette Winnie Martinsen (diætist Hvidovre), Helle Sand Odgaard (Aalborg), Tine Warner (Aalborg), Marjoes Zikkenheimer (Hillerød), Hanne Brix Westergaard (tovholder, Hillerød) 2000: Hans-Jacob Andersen, Anni Holmskov, Lisbeth Jønsson, Anne Meelsen, Danny Svane.

Disposition PUQE-score Ikke medikamental behandling Medikamentel behandling Flow-skema – håndtering af HG Punkter til diskussion

Diskussion PUQE-score - klinisk anvendeligt? Ingefær Primperan vs. Ondansetron Flow-skema – klinisk anvendeligt?

Definition Hyperemesis gravidarum er en tilstand med svær kvalme og opkastning (PUQE-score ≥ 13), - der debuterer tidligt i graviditeten, og som ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler. Hyperemesis gravidarum er en eksklusionsdiagnose, inden diagnosen stilles skal man overveje evt. differentialdiagnoser (Evidensgrad 3, rekommandationsgrad C)

PUQE-score Koren et al, 2002, Am J Obstet gynecol Valideret ifht. Rhodes Kvantificering af kvalme ifht. kemoterapeutisk behandling

..have many times have you had retching or dry heaves without bringing anything up……..?

PUQE-score – 12 timer? Lacasse et al, 2008, Am J Obstet gynecol 1. trimester Ebrahimi et al, 2009, J Obstet Gynaecol Can 24 timer

Ikke medikamentel – Akupunktur Små studier – blandede resultater Cochrane meta-analyse: begrænset evidens ved milde symptomer for P6-akupressur og stimulation af P6 Ikke evidens for traditionel akupunktur (1 studie) Ingen risiko for mor eller foster RCTs på Akupunktur, akupressur, P6-armbånd, aurikulær pressur (-effekt)

Ikke medikamentel - Ingefær Flere små studier – samlet dosis 500-1000 g dgl., – ikke konsistente resultater Begrænset evidens for effekt Ingen risiko for mor eller barn Dyrestudie: signifikant øget risiko for spontan abort 2008 – Gravifrisk fjernes af Fødevarestyrelsen (samlet dosis 6 g dgl. svt. 1-2 krydderiposer/uge) Udenlandske guidelines – anbefaler ingefær! Hello No I have never heard of ginger causing a problem If it is only been shown in rats I would not be too worried   Cathy Nelson-Piercy

Behandling Evidensgrad Rekommandation Ingefær Begrænset effekt – men frarådes på baggrund af dyrestudie 2b B Akupunktur Begrænset effekt på milde symptomer - foreslås som supplement til den øvrige behandling af let til moderat HG.

Farmakologisk behandling Antiemetika Pyridoxin- Vitamin B-6 Antihistamin Cyclizin – Marzine® Meclozin – Postafen® Diphenhydramin – Benylan® Metoclopramid – Primperan®, Emperal®, Gastro-Timelest® Promethazin – Phenergan® (prochlorperazin – Stemetil®) Ondansetron – Zofran® Prednisolon Syrereduktion (fx omeprazol m.fl.) Tromboseprofylakse (fx heparin m.fl.)

Generelt om medicin til gravide Sikkerhed mht. risiko for fosterskader m.m. skal vurderes Man kan med 80% styrke og 5% signifikansniveau definere at: 700 eksponerede: hyppighed er ikke mere end 2 gange højere end baggrundsrisikoen (3,5%) 2000 eksponerede: hyppighed er ikke mere end 1,5 gange højere end baggrundsrisikoen

Pyridoxin + antihistamin Gammel tradition for pyridoxin Effekt på kvalme, men ikke opkastninger Antihistaminer Obs. Sløvende effekt Markedsført til transportsyge, ikke til kvalme Bendectin (pyridoxin + doxylamin) Ældre studier, meget velundersøgt mht. sikkerhed Findes ikke i DK, her kan gives pyridoxin + meclozin, cyclizin eller diphenhydramin

Metoclopramid og promethazin 3 RCT’s, effekt på niveau med promthazin og prochlorperazin, bedre end ingefær og dårligere end i.v. methylprednisolon Ekstrapyramidale bivirkninger!!! Promethazin 3 RCT’s, effekt er på niveau med metoclopramid og prednisolon Sløvende bivirkningsprofil

Ondansetron Effekt på niveau med andre antiemetika ved HG – få studier Men kun sikkerhedsdata fra max. 450 eksponerede gravide Bivirkningsprofilen Obstipation QT forlængelse, obs. ved elektrolytderangerede patienter. Lille risiko for ekstrapyramidale bivirkninger Pris

Prednisolon Effekt Mulig risiko for læbe-gane spalte Meget blandede studier Forskellige doseringer – fra højdosis til homøopati Mulig risiko for læbe-gane spalte Reserveres derfor til brug efter 10. uge Brug lavest mulige dosis i kortest mulig tid!

Syrereduktion og tromboseprofylakse Et studie viser signifikant reduktion af PUQE-score, jo højere udgangsværdi des større reduktion Ikke øget risiko for misdannelser, spontan abort eller præterm fødsel ved brug af PPI til gravide Førstevalg er omeprazol Tromboseprofylakse Ved mindst tre risikofaktorer for tromboemboli (fx immobilisation, HG, dehydratio) anbefales lavmolekylær heparin

Behandling Evidensgrad Rekommandation 1. valg. Pyridoxin, kombineret med et antihistamin ved insufficient effekt. 2. valg. Promethazin eller metoclopramid, valget mellem disse afhænger mest af bivirkningsprofilen 3. valg. Ondansetron kan forsøges ved svær HG, alternativt kan kortvarig behandling med prednisolon anvendes (efter 10. graviditetsuge). 1a-2b A-B Behandling med syrereducerende midler kan reducere PUQE-score 2b B Tromboseprofylakse anbefales ved længerevarende HG, dehydrering og/eller immobilisering.

Håndtering af graviditetskvalme & opkastninger (GK) og/eller hyperemesis gravidarum (HG) Vurder sværhedsgrad: symptomer, vægt, PUQE-score, ernæringsscreening og hydreringsgrad Non-farmakologiske Farmakologiske Diæt: Spis mindre og hyppigere måltider. Undgå: Stærkt krydret mad Fed mad Stærkt lugtende mad 1. valg: Pyridoxin (B-6-vitamin) 25 mg x 3 dgl. evt. suppleret med Meclozin 25 mg x 2 dgl. Cyclizin 50 mg x 3 dgl. Diphenylhydramin mixtur 10 mL x 4 dgl. Mild GK Tilbydes primært non-farmako- logisk behandling eller 1. valg i farmakologisk behandling. Revurder hyppigt indtil velbehandlet. 2. valg: Metoclopramide 10 mg x 3 dgl. ELLER Promethazin 25 mg x 2-4 dgl. Livsstilsændring: Hyppige hvil Kort arbejdsdag Moderat GK – HG Tilbydes både non-farmakologisk og farmakologisk behandling. Ved dehydrering behandles med i.v. rehydrering og thiamin. Revurder dagligt indtil patienten er velbehandlet. Alternativ behandling: Akupunktur Akupressur P6-bånd/ PNR 3. valg: Ondansetron 8 mg x 2 dgl. oralt eller i.v. + p.n. 4 mg. (max 32 mg/døgn) - HUSK EKG ELLER (efter 10. graviditetsuge) Prednisolon 50 mg x 1 oralt eller Methylprednisolonsuccinat 20 mg x 2 i.v. i 2-3 dage med nedtrapning over ca. 2 uger HUSK: Løbende revurdering af behandlingsbehov og forsøgsvis seponering af antiemetika senest ved 16. uge

Til diskussion PUQE-score Ingefær Medikamentelle – ondansetron vs metoclopramid Flow-chart – kan det bruge?