Sikker medicinhåndtering

Læringsmål Dette modul skal give dig: viden om lovgivning om medicinhåndtering viden om og forståelse af sikring af kvalitet og sikkerhed kendskab til relevante instrukser viden om utilsigtede hændelser - UTH mulighed for at arbejde efter gældende instrukser mulighed for at forebygge risici for UTH samt at forholde sig til, registrere og bidrage til læring af UTH mulighed for at bidrage til at forbedre og sikre arbejdsgange bevidsthed om konsekvenserne af uddelegering af medicinansvar fra lægen bevidsthed om egen rolle og betydningen af at arbejde efter instruktionerne i relation til sikker medicinhåndtering December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Dagens program Kvalitet og sikkerhed Utilsigtede hændelser - UTH Det professionelle ansvar ved medicinhåndtering Vores instrukser December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Forventninger Hvilke forventninger har du til undervisningen i dag? På en skala fra 1 til 10: Hvor meget viden og erfaring har du indenfor emnet? Hvad er særlig vigtigt for dig at lære noget om? Hvad skal du bruge det, du lærer i dag, fremover? Hvis du har konkrete spørgsmål til dagens emne, kan du skrive dem ned. Så tager vi det op undervejs December 2014

Kvalitet og sikkerhed December 2014

Hvad omfatter medicinhåndtering? Medicinansvarlig/kontaktperson beboer/personale Apotek Læge Bestilling Modtagelse Opbevaring Medicindispensering Medicinadministration Observation Kassation Ekspedition Kontrol Levering Rådgivning Destruktion Ordination Revurdering Evt. seponering © Pharmakon 2014 December 2014

Sikker medicinhåndtering Se filmen her http://pharmakon.customers.composite.net/i-sikre-haender/film_sikker-medicinhaandtering December 2014

Kvalitet Den rigtige medicin (der er opbevaret rigtigt) (i) Den rigtige form (til) Den rigtige pris (udleveret til) Den rigtige beboer (i) Den rigtige dosis (på) Det rigtige tidspunkt (indtaget på) Den rigtige måde (med) Den ønskede effekt December 2014

Hvad kan gå galt? Forkert præparat, fx navnelighed, lighed i udseende af tablet Forkert beboer, fx ombytning ved medicinadministration Forkert tidspunkt, fx til måltid i stedet for mellem måltider Forkert dosis, fx forkert medicindispensering Forkert form, fx uhensigtsmæssigt valg – tabletter mod kvalme Forkert måde, fx knusning af depotmedicin Forkert opbevaring, fx ved almindelig temperatur i stedet for i køleskab Hvilke eksempler kender I til? Hvilke konsekvenser kan det have for beboeren? December 2014

Årsager til, at det går galt Uhensigtsmæssige rutiner og arbejdsgange Manglende viden Manglende ressourcer Eksempler: Substitution Tidspunkter for indtagelse/medicinadministration Ændringer i medicinen Usikkerhed og manglende viden hos beboeren Kommunikation med læge December 2014

Hvilke faktorer har betydning for sikkerheden? December 2014

Eksempler på faktorer af betydning for sikkerheden Struktur – de tilgængelige ressourcer, fx: personalets uddannelse, faciliteter for opbevaring og ophældning, dosispakning, organisering af arbejdet, samarbejde Proces – det sundhedsfaglige arbejde, fx: modtagelse, opbevaring, medicindispensering, medicin-administration, observation, registrering Resultat – for borgerens sundhedstilstand, fx: helbredstilstand, symptomer, bivirkninger, tilfredshed December 2014

Utilsigtede hændelser - UTH December 2014

Sikkerhed for beboeren - Patientsikkerhed Sikkerhed mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme Skader forårsaget af fejl kaldes for utilsigtede hændelser - UTH UTH sker, fordi mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene  December 2014

Hvordan opstår en utilsigtet hændelse? Schweizerost-modellen Hvert hul er en defekt i sikkerheden Hver skive er en barriere, der skal bremse fejl Fejl Skade Human error: models and management. James Reason, BMJ 2000;320:768 December 2014

Eksempler på UTH Beboeren får ikke sin smertestillende medicin midt på dagen Beboerens medicinliste bliver ikke afstemt med lægens ved udskrivning fra hospital Centyl med Kaliumklorid og Kaleorid bliver knust Det bliver ikke registreret, at en borger løbende klager over ondt i maven Hvad kan disse hændelser skyldes? Hvad kan være konsekvensen for beboeren? Hvad kan der gøres for at forebygge hændelserne? December 2014

Hvad ved vi? Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 Hyppigste utilsigtede hændelser Medicinen bliver ikke givet Medicinen udleveres til den forkerte beboer Der udleveres en forkert dosis Der bliver taget fejl af dage og tidspunkter Hyppige årsager Forstyrrelser, forvirring, multitasking Manglende kommunikation af vigtig viden Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014

Eksempel på forveksling Mirtazapin forveksles med mianserin Årsagerne kan være: Lighed, når navnene udtales (sound-alike) Lighed, når navnene læses, især i håndskrift (look-alike) Samme anvendelse (lægemidler mod depression – samme undergruppe) Placering i nærheden af hinanden på apotekets hylder December 2014

Øget sikkerhed for beboeren Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 46,5 % af hændelserne sker i forbindelse med administration (medicingivning) af beboerens medicin – dvs. i arbejdet med at udlevere medicin; at sikre, at beboeren indtager medicinen, og at observere for virkning og bivirkninger Der er i rapporten to UTH med dødelig udgang, som begge involverer problemer i medicinhåndtering Over halvdelen af de alvorlige UTH sker i medicinhåndteringen December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Hvad kan der gøres? Diskuter for hver af de tre hyppige årsager til utilsigtede hændelser konkrete forslag til, hvad der kan gøres for at forebygge dem: Forstyrrelser, forvirring, multitasking Manglende kommunikation af vigtig viden Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014

Sundhedsloven om patientsikkerhed Sundhedspersonalet og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet til at rapportere UTH Sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen skal handle på indrapporteringerne Formålet er at styrke sikkerheden gennem læring af UTH Der er mere information på Patientombuddets hjemmeside Læring - Patientombuddet December 2014

Rapporteringspligtige personer Alle medarbejdere i kommunen kan rapportere Autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere: det, man selv er impliceret i det, man observerer hos andre det, man efterfølgende bliver opmærksom på December 2014 A-apoteket • Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Hvor er patientsikkerhed forankret? Lokalt: Den enkelte institution Læring / forbedringer Regionale/kommunalt: Koordinering Formidling Nationalt: Patientombuddet December 2014 A-apoteket • Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Rapporteringspligt / mulighed Rapporteringspligtige hændelseskategorier: hændelser, der opstår i sektorovergang – uanset faktuel konsekvens for patienten medicinering infektioner personuheld hændelser med alvorlig faktuel konsekvens Rapporteringsmulighed: alle øvrige utilsigtede hændelser   December 2014 A-apoteket • Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Vælg ”sundhedsprofessionelle” December 2014

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase - Rapporter hændelse December 2014

Rapporteringsskema Hvor og hvornår skete hændelsen? Hændelsessted / opdagelsessted Patientoplysninger Medicinoplysninger Hvad skete der? Konsekvens af hændelsen Forslag til forebyggelse Oplysninger om rapportør (kan være anonym) December 2014 A-apoteket • Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Hvad sker der med rapporten? Rapporten bliver sendt til den kommune eller region, som skal analysere hændelsen Risikomanager i region og/eller kommune analyserer hændelsen Viden spredes med henblik på læring Når rapporten er færdigbehandlet, anonymiseres den og sendes til patientombuddet December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Husk på … Det er menneskeligt at fejle men utilgiveligt ikke at lære af sine fejl December 2014 A-apoteket • Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Opgave om Sikker medicinhåndtering http://pharmakon.customers.composite.net/i-sikre-haender/sporgetrae December 2014 Patientsikkerhed på apoteket - risikopatienter og risikoprocesser • jan 2011

Det professionelle ansvar December 2014

Vejledning fra Sundhedsstyrelsen Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen og andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering Ledelsen har ansvar for, at der er instrukser for personalets håndtering af medicin og for dets oplæring heri Instruks for identifikation af patient og lægemiddel håndtering af dosisdispenseret medicinformidling af oplysninger om ordineret medicin ved overgang mellem sygehus og primærsektor, herunder oplysning om dosisdispensering December 2014

Lægens ansvar Vurdering af indikation, kontraindikationer, risiko for bivirkninger og interaktioner Sikring af borgerens samtykke Ordinationen er tilstrækkelig udførlig Journalføring med oplysninger om behandlingen, herunder seponering Delegering til medhjælp December 2014

Ordination af medicin Lægen skal sikre, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven. Der skal anføres betegnelse for lægemidler, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuel administrations-måde Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. Patienten identificeres ved både navn og personnummer, og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. Ved telefonordinationer bør plejepersonen nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt December 2014

Personalets ansvar Handle efter lægens instrukser Frasige sig opgaven, hvis den ikke opfattes entydigt Sige fra ved mistanke om fejl eller misforståelser Dispensering i overensstemmelse med ordinationen, mærkning af medicinbeholderen er i orden, identifikation af beboer svarer til beholderen Instruktion ved overdragelse af opgaven til andre December 2014

Hvad skal jeg gøre ? Når botilbuddet får uddelegeret ansvaret for at håndtere beboerens medicin, bliver det de medarbejdere, der håndterer medicinens opgave at: kontakte læge eller sygeplejerske i tvivlssituationer og ved uhensigtsmæssigheder, fx ved ny eller ændret medicin sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt December 2014

Observere uhensigtsmæssigheder ved behandlingen Ændring af medicin, dosis og effekt: Jeres observationer svarer ikke nødvendigvis til beboerens oplevelse Vigtigt, at lægen har adgang til jeres observationer for at kunne handle på så velbeskrevet et grundlag som muligt December 2014

Sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt En medarbejder har pligt til at sige fra i forhold til at håndtere medicin, hvis medarbejderen ikke føler sig sikker på opgaven Det er ledelsens opgave at sikre, at medarbejderne har kompetence til at håndtere medicin – herunder kunne foretage de nødvendige observationer for virkning og bivirkninger December 2014

Vores instrukser December 2014

Instrukserne skal beskrive Personalets ansvar og kompetence Dokumentation af medicinordinationer Modtagelse af medicin Dispensering af medicin Medicinadministration Identifikation af beboeren og beboerens medicin Håndtering af dosisdispenseret medicin Samarbejde med lægerne Rapportering af fejl og UTH December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Hvordan hjælper instruktionen os? Hvad gør du, hvis: beboeren ikke vil tage sin medicin/borgeren spytter sin medicin ud? beboeren glemmer at tage sin medicin/personalet glemmer at give borgeren sin medicin? beboeren tager/får en anden borgers medicin? du ikke ved, om en tablet må knuses eller deles? du bliver i tvivl om, hvorvidt det er den rigtige medicin, du er ved at give beboeren ? du finder en tablet, som er tabt på gulvet? Hvordan er det beskrevet i instruksen? Hvad siger instrukserne om registrering og dokumentation? December 2014

Brug af instrukserne i dagligdagen Hvor opbevares instrukserne? I hvilke situationer tages de frem? Hvem er ansvarlig for at revidere dem? Hvor tit sker det? Hvordan præsenteres ændringer for personalet? December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013

Eksempler på, hvorfor man registrerer Registrering i beboerens ”journal” sikrer den løbende kommunikation mellem personalet Registrering af UTH for at lære af dem En væsentlig del af kvalitetsudvikling (”undersøge” - trin 3) December 2014

Kvalitetsudvikling Planlægge (trin 1) Udføre (trin 2) Handle (trin 4) Undersøge (trin 3) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) December 2014

Den Danske Kvalitetsmodel Der findes standarder for hele det kommunale område Kommunerne kan arbejde med standarderne indenfor udvalgte områder og i deres eget tempo Der er fire standarder for medicinering: 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination 2.7.2 Lægemiddeldispensering 2.7.3 Lægemiddeladministration 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring December 2014

Refleksion Skriv refleksioner om Sikker medicinhåndtering: Hvad kan du selv gøre? Hvilken betydning har det for beboerens helbred? Hvilken betydning har det for beboerens livskvalitet? Hvilken betydning har det for dig selv som medarbejder? December 2014

Det vigtigste Skriv de to ting ned, du har hørt i dag, som du synes er vigtigst Fortæl det til din sidemand, og begrund, hvorfor det er vigtigt Vi samler jeres tanker på en liste December 2014

Forslag til aktivitet efter undervisningen Besøg et sted i sundhedsvæsenet, hvor der også arbejdes med kvalitet og medicin, fx apoteket, som leverer medicin til botilbuddet Diskuter medicininstruksen: Gør I, som I skriver? Gør I det på samme måde? Se eller gense filmen om Sikker medicinhåndtering. Diskuter, hvordan jeres praksis er i forhold til det, I ser på filmen http://pharmakon.customers.composite.net/i-sikre-haender/film_sikker-medicinhaandtering Arbejd med og diskuter hele eller dele af opgaven om Sikker medicinhåndtering http://pharmakon.customers.composite.net/i-sikre-haender/sporgetrae December 2014

Tak for i dag!

Referencer Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen 2006 https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10311 Korrekt håndtering af medicin. Sundhedsstyrelsen 2011 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/EFT/Medicinhaandtvejl/KorrektHaandtMedicin.pdf Tilsyn med medicineringen på landet botilbud, plejecentre og plejehjem. Sundhedsstyrelsen 2012 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/08aug/TilsynMedicinBostedPlhjv1.pdf Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet 2013 http://www.patientombuddet.dk/Publikationer/Temarapporter/~/media/Laering/Rapporter/Temarapport%20om%20medicinering%20i%20botilbud%20og%20øvrige%20tilbud%20til%20handecappede.ashx Til dig, der skal rapportere utilsigtede hændelser i kommunalt regi. Patientombuddet 2011 http://www.patientombuddet.dk/Publikationer/~/media/Laering/Pjecer/Til%20dig%20der%20skal%20rapportere%20utilsigtede%20hndelser%20i%20kommunalt%20regi.ashx Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder om medicin http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Kommuner/Akkrediteringsstandarder-for-kommuner/Generelle-akkrediteringsstandarder/Medicinering.aspx Sidst opdateret 4/6. 2012. Dansk patientsikkerhedsdatabase. Rapporter hændelse. http://dpsd.demo.privatsite.dk/Rapportering.aspx Materialet er udarbejdet for I sikre hænder af Pharmakon TILRETTES med yderligere referencer December 2014 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på botilbud • okt 2013