Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

Årsager til respirator-afhængighed Oxygeneringssvigt (lungevæv, infektion, atelektase) Ventilationssvigt (lammelse, udtrætning, neuropati, elektrolytforstyrrelser) Manglende respiratorisk drive (N/NK sygdomme) Manglende evne til at beskytte luftvej – f.eks.GCS<8 Psykologiske faktorer Aftrapningsprocessen starter principielt umiddelbart efter intubationen

Hvornår er pt. klar til aftrapning? Processen starter principielt straks Ekstubation, når årsagen til respirationsinsufficiensen er afhjulpet Men hvad med processen i midten? Aftrapningsproces Intubation Ekstubation

Hvornår ekstubere? Skisma: For tidlig vs. for sen ekstubation Reintubation  8 x øget risiko for VAP (Ventilator Associated Pneumonia)  6–12 x øget risiko for død Op til 33% N/NK patienter! Forsinket ekstubation: VAP, trachealstenose m.v. Ingen sikre metoder til at forudse succes (eller fiasko)!

Årsager til ekstubationssvigt (= behov for ventilatorisk assistance <24-72 t) Øvre luftvej: Obstruktion, inflammation, ødem Kan ej beskytte luftvej: manglende luftvejsreflekser For meget sekret Hjertesvigt eller iskæmi Encephalopati Respirationssvigt: ubalance mellem muskelload og muskelkapacitet Andet: F.eks. Maveblødning, sepsis, kramper Rothaar et al: Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66

Kriterier for at påbegynde respiratoraftrapning Bedring i udløsende årsag Acceptabel oxygenering PO2  8,0 kPa FIO2  40% PEEP  5-8 cm H2O Hæmodynamisk stabilitet inf. dopamin/dobutamin  5 mikrog/kg/min. Evne til at inspirere spontant respiration

Suppl. kriterier for at påbegynde respiratoraftrapning Ikke evidensbaseret, men sund fornuft…. Afebril pH  7,25 Hgb.  5 mmol/l Normal elektrolytstatus (K, Mg, fosfat) EKG uden iskæmitegn Klinisk sufficient hostekraft M.fl…

Selvåndingstest (SBT).. ..er den bedste metode til at vurdere, om en patient kan ekstuberes (75–85% succes hvis SBT tolereres)

Selvåndingstest (SBT) Teknik Patienten sættes på spontan respiration – gerne over respiratoren (hvis flow trigged) PS max. 5-8 cm H2O CPAP max. 5 cm H2O Tæt observation de første 5 minutter Hvis dette tolereres fortsættes 30-120 minutter Succes i 120 minutter indikerer ekstubation (under forudsætning af at patient kan beskytte luftvej) www.guideline.gov

Selvåndingstest (SBT) Observér: SAT  90% PCO2-stigning < 1,5 kPa pH > 7,32 RF 30-35 / min., max. 50% stigning Puls  140 / min., max. 20% stigning Indtrækninger eller abdominal respiration? Sveden Bevidsthedsniveau Subjektivt ubehag www.guideline.gov

Ekstubation Succesfuld aftrapning af respiratorstøtten er ikke ensbetydende med sikker ekstubation! Risici: Øvre luftvejsobstruktion (langvarig resp.beh., traume, hunkøn, intub. X flere) (OBS cuff leak) Nedsat luftvejsbeskyttelse (hoste ved sugning? – sugebehov hvor ofte? - store sekretmængder?) Hostekraft (klinisk vurdering, peak cough flow > 2,5 l/s  god resp. prognose hos patienter med neuromuskulære lidelser og tværsnitssyndrom)

Hvis selvåndingstest mislykkes Fastslå årsagen Korrigér reversible faktorer (smerter, sedation, bronkospasme, myokardieiskæmi, væskebalance, sporstoffer) Ny SBT hver 24. time (hvis aftrapningskriterier fortsat er opfyldt) www.guideline.gov

Hvilket ventilationsmodus under aftrapning? Stabil, behagelig og ikke-udtrættende ventilationsstøtte mellem SBT`s Assisteret modus beviseligt bedst (minimerer muskelatrofi) Pressure support / CPAP! (volume support formentlig også anvendelig, men ikke veldokumenteret og mere ressourcekrævende) Undgå aggressiv reduktion i støtten mellem SBT`s

Indikationer for NIPPV under aftrapning Aftrapning fra invasiv via non-invasiv ventilation? (kun dokumenteret ved KOL) Mislykket ekstubation - overvej Utilsigtet ekstubation (3-13%) - overvej Ptt. ”not to be intubated” (vinde tid til at afgøre om respirations insufficiensen er reversibel, øge patient komfort og –autonomi, bedre kommunikation med patienten)

Tracheostomi

Tracheostomi Indikationer Forventet langvarigt (>7-10 dage) behov for invasiv ventilationsstøtte Udvalgte patienter kan overflyttes fra ITA til RCØ eller stamafdeling “Tidlig” (2.-7. døgn) vs. “sen” (7.-21. døgn) tracheotomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid fra respirator

Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / patient komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering

Tracheotomi Komplikationer & Myter Trachealstenose - ikke hyppigere end ved langvarig oro- eller nasotracheal intubation Øgning / reduktion i forekomsten af ventilator-associated pneumonia (VAP) - ?? Pris - typisk lavere samlede omkostninger, spec. hvis perkutan dilatationstracheostomi anvendes

”Tunge” patienter ”Prolonged mechanical ventilation” (PMV) Definition: respiratorafhængig i > 21 dage Omfatter ca. 20% af medicinske ITA-ptt. > 50% af PMV-ptt. kan gøres respirator-uafhængige efter aftrapning på langtidsspecialafsnit (RCØ!) Kronisk respiratorafhængighed Definition: Respiratorafhængig efter 3 mdr.`s aftrapningsforsøg Med mindre oplagt irreversibel lidelse fra start, f.eks. højt cervikalt tværsnit, ALS

Referencer Chest 2001; 120:375S-395S (Evidensbaserede guidelines) Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66 (Ekstubationfailure) Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD004127 www.guidelines.gov - evidensbaserede guidelines Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70-76 (NIV under vedvarende aftrapningssvigt) N Engl J Med 2004; 350:2452-2460 (NIV efter ekstubation)

The End

Kontraindikationer mod NIPPV Hjerte- eller respirationsstop! Non-resp. organsvigt: GCS<10, øvre GI-blødning, hæmodyn. instabilitet / arytmier Ansigtskirurgi, -traume ell. -deformitet Øvre luftvejsobstruktion Manglende kooperation/luftvejsbeskyttelse Meget sekret / nedsat hostekraft Høj aspirationsrisiko