Personlighedsforstyrrelser Sebastian Simonsen, PhD Folkeuniversitetet, 2013

Kriterier

Klynger

Borderline

Forekomst

Prævalens - community (Paris, JPD 24(4) 2010)

Ingen Guldstandard ”Despite many proposed candidates, not one laboratory marker has been found to be specific in identifying any of the DSM-defined syndromes” Kupfer, First & Regier, 2002 Hvad viser sig når man ”måler” på personlighedsforstyrrelserne?

Samsygelighed ved personlighedsforstyrrelse Samsygelighed ved personlighedsforstyrrelse 1023 patienter (Wilberg, 2009) Paranoid Borderline Avoidant Dependent Obs-Com 106 (10%) 272 (27%) 405 (40%) 119 (12%) 99 (10%) - 52(19%) 57(14%) 23(19%) 25(25%) Schizotypal 3(3%) 5(2%) 6(2%) 1 (1%) 1(1%) Schizoid 5(5%) 3(1%) 9(2%) 2(2%) 52(49%) 105(26%) 49 (41%) 37(37%) Histrionic 4(2%) 1(0%) 3 (3%) Narcissistic 8(3%) 4(4%) Antisocial 8(8%) 18(7%) 4 (3%) 57(54%) 105(39%) 75 (63%) 46(47%) 23(22%) 49(18%) 75(19%) 16(16%) 25(24%) 37(14%) 46(11%) 16 (13%) No. 2.8 2.1 1.8 2.5 2.4 Single PD 15(4%) 102(38%) 199(49%) 20(17%) 21(21%)

Sammenhæng med andre lidelser McGlashan et al Sammenhæng med andre lidelser McGlashan et al., 2000 (nuværende og livstid) Evasive (157) (%) Borderline (175) Depression/uden PD (97) (%) Depression (128 (81) 124 (71) Dystymi 34 (22) 30 (17) 7(7) Panikangst 36 (23) 59(34) 20 (21) Agorafobi 6 (4) 1(0.6) 2(2) Social fobi 60 (38) 34 (19) 6 (6) OCD 15 (10) 28 (16) 9 (9) GAD 38 (22) PTSD 44 (28) 82 (47) 16 (17) Alkohol (misbrug/afh) 70 (45) 91 (52) 26 (27) Anoreksi 10 (6) 13(7) 3 (3) Bulimi 13 (8) 23 (13) 4 (4) Antal akse I diagnoser (M) 3.5 4.1 2.6

Stabilitet Zanarini et al., 2010 (AJP) (N = 290 BPD) Remission: ikke længere lever op til diag. Krit i 2 år. Fastholdt remission: 4 år Recovery: Remission i 2 år samt god social og beskæftigelsesmæssig funktion = GAF = >61 (min 1 ven eller partner, fuldtids arbejde eller skole på kompetent vis).

Kategori eller dimension De diagnostiske kriterier er ikke dikotome men kontinuert distribuerede: Konceptuel betydning for afgrænsningen Normal-Syg

Psykopatologi og sociale konsekvenser Neg. soc. konsekvenser Kategorial model Dimensional model Variation omkring gennemsnit psykopatologi 5 kriterier

Big 5 og personlighedsforstyrrelser Neuroticisme Åbenhed Samvittighedsfuldhed Ekstroversion Venlighed Tvangspræg Borderline Histrionisk Dependent antisocial Evasiv Paranoid

Normale og patologiske personlighedstræk (Markon,Krueger & Watson, 2005 Journal of personality and social psychology)

Sammenhæng mellem personlighed og akse I (Krueger,Arch Gen Psychiatry/VOL56,1999) Externalisering Internalisering Alkohol misbrug Antisocial PF Depression Agoraphobia

Samvittighedsfuldhed Paranoid Schizotypal Schizoid Narcissistic Antisocial Histrionic Borderline Dependent Avoidant Obsessive-compulsive Højere-ordens dimensioner Emotional Dysregulation Dissocial Behavior Compulsivity Inhibition Affektiv ustabilitet Identitetsproblemer Ængstelse Underkastelse Kognitiv forvrængning Social undgåelse Usikker Tilknytning Narcissisme Mistænksomhed Selvskade Stimulusøgende Kynisme Fjendtlighed Adfærdsproblemer Indsnævret udtryk af følelse Intimitetsproblemer Kompulsivitet Primær træk Normal variation - højere-orden Neuroticisme venlighed Ekstroversion Samvittighedsfuldhed 16

Personlighedsfunktion ”...to decide that the representation of every individual as a cluster of outstanding traits is the goal would be tantamount to the abandoment of all hope of understanding personality” (Murray & Kluckhohn, 1949, p.11).

DSM-5/ICD-11 Personlighedsfunktion (grad af forstyrrelse)Forsøg på at beskrive personlighedsfunktion på et kontinuum fra ingen til svær patologi: Følgende komponenter: Selv: identitet og selv-rettethed (DSM) Interpersonelt: empati og intimitet

Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Identitet: vedvarende kontinuitetsfølelse. Selvfølelse kompromitteres ikke i relationer. Relativ konsistent og selvreguleret selvværd. I stand til at opleve, tolerere og regulere hele følelsesspektrum. Selv-rettethed: Realistisk vurdering af egen formåen og sætte mål på baggrund af. Har en effektiv adfærd og opnår tilfredshed i en række livsarenaer. Kan reflektere og bruge dette konstruktivt.

Ingen personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: Evner en relativ præcis forståelse af andres oplevelser i de fleste situationer. Forstår og værsætter andres perspektiver, selv ved uenighed. Er bevidst om effekten af egne handlinger på andre. Intimitet: Har et ønske om at engagere sig i flere tætte og gensidige relationer. Fleksibel respons på andres ideer, følelser og adfærd. Ønske om samarbejde og ”alles bedste”

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv: Identitet: Fornemmelse af personligt selv er dysreguleret (forvirring og manglende kontinuitet i personlig historie). Mangelfuld fornemmelse af handlende, autonomt selv (ofte tomhed). Dårlige grænser nogle gange med overidentifikation og andre gange overbetoning af uafhængighed. Skrøbeligt selvbillede som let påvirkes og mangler sammenhæng. Selvvurderingen er unuanceret og følelser kan være ustabile eller kronisk håbløshed.

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Selv Selv-rettethed: Vanskeligt ved at etablere eller opnå personlige mål. Indre standarder er for adfærd er uklare og modsætningsfyldte. Livet opleves meningsløst eller farligt. Kompromitteret evne til at reflektere og forstå egne mentale processer.

Seriøs grad af personlighedsforstyrrelse, i uddrag Interpersonelt Empati: betydelige begrænsninger i evnen til at se den andens perspektiv – opfatter delaspekter. Sårbarhed og destruktive motiver tilskrives ofte andre. Andres perspektiver er truende.Forvirring eller manglende bevidshed om social kausalitet. Intimitet: Baseret på stærk tro om et absolut behov for andre og/eller ustabilitet, svigt og misbrug. Følelser vedr. intimitet er ustabile ofte svingende mellem frygt/afvisning og desperat behov for forbundethed. Andre opfattes efter hvordan de påvirker selvet (pos./neg.). Den mangelfulde mentalisering af andre gør det ofte vanskeligt at samarbejde.

Behandling: Klynge A Ingen RCT af psykoterapeutisk intervention Nogen støtte for dårligere effekt af psykoterapeutisk behandling. Medicin: effekt af antipsykotika på (positive) skizotypi kriterier og udvikling af skizofreni (fx Woods et al., 2003) . Særlig skizotype og paranoide træk kan forekomme comorbidt med andre pf – uklar effekt på behandlingsresultat.

Behandling: Klynge B (Nar, His og AS) Narcissistisk og histrionisk: udelukkende casebaseret. Antisocial: Ofte comorbid med kriminalitet og stofmisbrug. 4 reviews finder meget lav kvalitet af evidens på området (Salekin, 2002: Warren et al. 2003: Duggan et al., 2007; Gibbon et al., 2010) Ikke desto mindre guidelines fra NICE Kun 1 RCT af behandling ude i samfundet (ingen signifikant forskele mellem CBT vs. TAU)

Behandling: BPD RCT Mentaliseringsbaseret Terapi Kognitiv Adfærdsterapi Skemafokuseret terapi Overføringsfokuseret terapi Dialektisk adfærdsterapi Alle bedre resultater end TAU eller anden manualiseret terapi. Men som påpeget i cochrane review i 2008 (Binks et al.) er der udelukkende tale om eksperimentelle behandlinger udført af entusiastiske klinikere. Brug for replikationer.

Klynge C evasiv, dependent, tvangspræg Ingen undersøgelser: tvangspræg og dependent. Evasiv: Alden, 1989 (N= 76) 10 ugers gruppe: adfærdsterapiformer. Alle bedre end venteliste men fortsat høj patologi. Emmelkamp et al. 2006 (N = 62): 20 sessioner CBT, Dynamic og venteliste. CBT signifikant bedst Cluster C (primært evasive) Winston et al. 1994 (N = 81): 40 sessioner (to former for dynamisk psykoterapi signifikant bedre end venteliste kontrol Svartberg et al. 2004 ((N = 50): 40 sessioner Dynamisk vs CBT: Ingen signifikant forskel.

Tak for opmærksomheden Slides på www.sesi.dk Kurser og andet: www.iptp.dk Verdenskongres i Købehavn i 2013 (isspd) (Nea BPD): http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/