Stofrelateret død og Metadondødsfald Henrik Sælan Embedslæge Marts 2008

Politik Stofrelateret dødelighed er et politisk problem (udover at det er et menneskeligt og et (mindre) folkesundhedsproblem), HVORFOR? Fordi skiftende regeringer ønsker at gøre noget for de svageste, og derfor har brugt mange penge på at behandle stofmisbrugere, blandt andet med substitutionsbehandling Med substitutionsbehandling hævdes sædvanligvis, at man opnår: nedsat kriminalitet nedsat dødelighed bedre sociale forhold (livskvalitet) for stofmisbrugeren Derfor får man et politisk problem, HVIS Dødeligheden ikke falder eller at antallet af substitutions-behandlings-forårsagede dødsfald stiger eller forbliver konstant – for så har pengene ikke den ønskede virkning!

Vi kan gå to veje når vi forholder os til den politiske uro: Vi kan kritisere eksisterende opgørelser og debat for problemer i forbindelse med kodningen af og opfattelsen af ”dødsårsag” problemer med at afgøre dødsårsagen når flere stoffer er tilstede problemer med nævneren - hvem (hvilket tal) skal de døde ses i forhold til? Manglende proportionssans når fordele og ulemper med især substitutionsbehandlingen diskuteres Manglende lyst til at diskutere mere fundamentale sociale problemer, som årsag til misbrug og død Vi kan undersøge om der er noget om snakken Metadon er et godt substitutionsstof Men er metadon også farligt (udover sin morfinvirkning)? Hvad har vi af dokumentation?

Så – hvad har vi? Først en oversigt

Stofrelaterede dødsfald – politiets register

Hvad er et metdondødsfald? Alle dødeligt forløbende ulykker (herunder forgiftninger) skal indberettes til politiet, som herefter iværksætter et medicolegalt ligsyn Når stofmisbrug (eller –afhængighed) er involveret skal der foretages obduktion og retskemisk undersøgelse Når ikke andet er fundet afvigende end en metadonkoncentration over et vist niveau, så bliver denne koncentration udnævnt til dødsårsag = metadondødsfald

Stofrelaterede forgiftninger efter hovedforgiftningsstof

Metadonforgiftninger sammenholdt med metadonbehandlinger Dårlig statistik for metadonbehandlinger Vi antager: Metadonsubstitution er en god behandling, men den er farlig – der er en vis dødelighed forbundet med behandlingen, fx 1% Så må følgende gælde: Vi må hele tiden forsøge at nedsætte dødeligheden Dødeligheden må ikke stige

Et eksempel

Virkeligheden – med små tilføjelser

Metadondosis 1995-98

Metadondosis fordelt efter alder 1995-98

Metadondosis fordelt efter behandlingssted I de kommunale institutioner steg gennemsnitsdosis med 72% fra 1995 til 1998 I klinikkerne og i almen praksis var tilsvarende stigning 23%

Givet der er et problem – hvad kunne årsagen være? Alder Stofmisbrugerpopulationen i Danmark er gammel Metadon har en specifik toksisk virkning En dosisafhængig virkning på hjertet er under mistanke Metadon sammen med andre særlige stoffer eller lægemidler er mere giftigt end andet Antidepressiva er under mistanke, men måske andre En eller flere af disse faktorer samvirker Andre forklaringer

Alder, (de sorte “søjlespidser” angiver kvinder)

Fanoe S, Hvidt C, Ege P & Jensen GB, Heart 2007;93:1051-55 Mænd QTc average 0,427  0,033 41,8% had QTc > 0,43

Am J Med 2008;121:66-71 Alle pludselige hjertedødsfald i 4 år i Portland, Oregon. Cases var tilfælde med metadonkoncentrationer på under 1 mg/l, som blev sammenlignet med personer uden metadon i blodet. Blandt dem uden metadon var der signifikant flere som havde abnormiteter ved deres EKG. Konklusion:”…..methadone, even at therapeutic levels, as a likely cause of sudden cardiac death.”

Metadondosis og blandinger

Toksiske blandinger Sagen er ikke afklaret

Konklusion Efter min opfattelse bør man tro på, at der er noget om snakken Stofrelateret død er altid multifaktoriel Det ville være bedst, hvis dødsårsagen, mens personen er i behandling, ikke bliver en forgiftning med hovedbehandlingsmidlet Det ville måske være godt at mindske metadondosis hos ældre stofmisbrugere (over 40) til max 100?

Tak for jeres opmærksomhed

Samlet registerinformation

Skønnet dødelighed i og udenfor behandlingen

Forgiftningsdød i København

Politidata sammenlignet med dødsårsagsregisteret