TROMBOSEPROFYLAKSE Hvorfor. Hvem. Hvad og hvor meget TROMBOSEPROFYLAKSE Hvorfor? Hvem? Hvad og hvor meget? KIRURGI PÅ PATIENTER I BLODFORTYNDENDE MEDICINSK BEHANDLING ANNE-METTE HVAS CENTER FOR HÆMOFILI OG TROMBOSE KLINISK BIOKEMISK AFDELING, SKEJBY

Rationale for profylakse Dyb venøs trombose (DVT) Lungeemboli (LE) Ca. 6000 bliver hospitaliseret årligt Ca. 2.000 tilfælde pr år Ca. 10.000 symptomatiske tilfælde årligt Ca. 80 % af alle med LE har haft DVT

Rationale for profylakse Høj prævalens af DVT Mange hospitaliserede ptt har én eller flere risikofaktorer for venøs tromboembolisk sygdom Alvorlige konsekvenser af venøse tromber Symptomatisk DVT og LE – evt fatalt Omkostningsfulde undersøgelser af ptt med symptomer Øget fremtidig risiko for VTE Har effektiv tromboprofylakse Effektiv medicin med høj grad af forebyggelse af DVT Anvendelse af tromboprofylakse er kost-effektivt

Hvordan gør vi i klinisk praksis? 73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask

Risikofaktorer for VTE Risiko ved kirurgi Patientrisiko Lav < 40 år Ingen øvrige risici Moderat > 40 år P-piller BMI>30 Trombofili* Høj Cancer Nylig el tidligere VTE Inflammatorisk tarmsygdom Trombofili** For-og/eller bagvægsplastik Laparoskopisk procedure Transuretral urologisk procedure Små abdominale indgreb < 1 time Mobilisering 2 risikofaktorer: Lav profylaksedosis + TED-strømper Høj profylaksedosis + TED-strømper Åben gyn eller urologisk kirurgi > 1 time Evt. lav profylaksedosis Cancerkirurgi *Heterozygot for faktor V Leiden eller protrombinvarianten ** Antitrombin-, protein S- eller C-mangel. Homozoygot for faktor V Leiden, Lupus antikoagulans

Tromboseprofylakse hvilke doser og hvornår? Risiko-niveau Præparat + dosis Varighed Moderat risiko: Større procedure for benign sygdom Lav profylaksedosis: Fragmin 2.500 IE x 1 dgl. Klexane 20 mg x 1 dgl. Innohep 3.500 IE x 1 dgl. Indtil udskrivning/fuld mobilisering Høj risiko: Større procedure hos ptt. i høj risiko f.eks. cancer, tidligere DVT Høj profylaksedosis: Fragmin 5.000 IE x 1 dgl. Klexane 40 mg x 1 dgl. Innohep 4.500 IE x 1 dgl. 4 uger Profylaksen kan starte ca. 6 timer post operativt

Hvordan gør vi i klinisk praksis? 73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask Tromboseprofylakse???

Hvordan gør vi i klinisk praksis? 73-årig kvinde Prolaps af uterus og vagina Hypertensio arterialis, i øvrigt tidligere rask Konstaterer at pt. har atrieflimmer og hun sættes i AK-behandling

Patienten er i AK-behandling Estimeret blødningsrisiko Præoperativ INR Planlagt og (højst acceptable) Pause, dage Lav risiko for blødning Transuretrale procedurer Laparoskopiske procedurer, kutan kirurgi, ledpunktur, skopi af GI-kanalen  biopsi ≤ 2,5 (3,0) 0-1 Intermediær risiko for blødning Anlæggelse af CVK, angiografi, bronkoskopi ≤ 2,0 (2,5) 2-3 Høj risiko for blødning Operation i områder med rig vaskularisering, inflammation eller talrige adhærencer, leverbiopsi og andre dybe biopsier med grov kanyle, < 1,5 (1,5) 3-5

Marevanpause ± LMWH Elektivt indgreb, ønsket INR <1,5 Marevan pause fra 3-5 dage før operationen Start LMWH (høj profylaksedosis) fra marevan-seponeringstidspunktet Giv ikke LMWH morgendosis på operationsdagen Genoptag LMWH 6-12 timer postoperativt (ved god hæmostase) Start Marevan 1. postoperative dag i vedligeholdelsesdosis Seponer LMWH, når INR har været i niveau i 2 dage INR kontrolleres dagen før OP, og evt. på operationsdagen og med 1-3 dages mellemrum den første post-operative uge

Halv-akut eller akut indgreb hos patient i Marevanbehandling Halv-akut indgreb K-vitamin (Konakion) 1-2 mg i.v. begyndende effekt ses efter 6-8 timer max effekt opnås efter 24-36 timer Frisk frosset plasma (ofte minimum 3 portioner) Protrombin Compleks Concentrat (PCC), Octaplex® Akut, tvingende operationsindikation Rekombinant faktor VIIa (NovoSeven®, ca. 20 µg/kg legemsvægt)

Hvordan gik det? Marevan pauseres 3 dage før OP (INR=2,5) Dagen før OP INR=2,1 OP udsættes til senere på dagen, hvor dagens INR kendes (1,6) Vaginal hysterektomi og cystoskopi Urolog tilkaldes mhp tubulering af venstre ureter 2 mdr senere opereres for total prolaps af vagina Marevan pauseres 4 dage før OP (INR=2,5) Starter inj Fragmin 5.000 ie x 1 dgl Sivebløder, får cyklokapron Fragmin genoptages på OP-dagen Marevan genoptages 1. post OP dag

Tak for opmærksomheden Væsentligste kilder: W.H. Geerts et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2008;133:381S-453S J.D. Douketis et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest 2008;133:299S-339S Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling 2010 www.dsth.dk Tak for opmærksomheden