Nyheder vedrørende AK-behandling

Præsentationer af emnet: "Nyheder vedrørende AK-behandling"— Præsentationens transcript:

1 Nyheder vedrørende AK-behandling
Jørn Dalsgaard Nielsen Videncenter for Antikoagulant Behandling Bispebjerg & Frederiksberg Hospitaler

2 Klassisk antikoagulationsbehandling
Heparin (Innohep) Erik Jorpes Warfarin (Marevan)

3 Non-VKA oral anticoagulants (NOAC)
Dabigatran etexilate (Pradaxa®) Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Edoxaban (Lixiana®) Effect Thrombin inhibitor Factor Xa inhibitor Prodrug Yes No Bioavailability 6% 80% 50% Half-life 15 hours 9 hours 12 hours Renal clearance 33% 27% Sensitive assay (monitoring not required) Ecarin time Hemoclot® Calibrated anti-factor Xa Interaction mechanisms P-glycoprotein P-glycoprotein and CYP3A4 Drugs causing increased plasma concentration Verapamil Amiodaron Clarithromycin Azol antimycotics Ritonavir Drugs causing decreased Rifampicin Carbamazepin Phenytoin

4

5 Lige så godt som warfarin
1970 2015 1940 Den ny generation af antikoagulationslægemidler New …for sale Randomiserede undersøgelser af nye orale antikoagulantia versus warfarin Bedre end warfarin Lige så godt som warfarin Superiority Non-inferiority

6 NOAK versus Marevan ved atrieflimren
Samlet viser undersøgelserne af NOAK, at: når man behandler 286 patienter med NOAK frem for Marevan i et år, undgår man 1 tilfælde af hjerneblodprop når man behandler 233 patienter NOAK frem for Marevan i et år, undgår man 1 blødningskomplikation Kvalitet af Marevanbehandling i studierne [tid af INR i terapeutisk interval 2,0-3,0 (TTI)] Pradaxa-studiet: TTI 64% Xarelto-studiet: TTI 55% Eliquis-studiet: TTI 62% Lixiana-studiet: TTI 65% Hvis vi kan opnå TTI på ≥70%, er Marevan mindst lige så effektivt og sikkert som NOAK

7 Betydning af tid i terapeutisk interval (TTI) for effekt af warfarin ved atrieflimren (data fra RE-LY studiet)

8 Betydning af tid i terapeutisk interval (TTI) for effekt af warfarin ved atrieflimren (data fra RE-LY studiet)

9 Betydning af tid i terapeutisk interval (TTI) for effekt af warfarin ved atrieflimren (data fra RE-LY studiet)

10 AK-behandling ved atrieflimren
Risikofaktor for apopleksi CHA2DS2-VASc score C Congestive heart failure/LV dysfunction [Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion] 1 H Hypertension A Alder ≥ 75 år 2 D Diabetes mellitus S Stroke/TIA/Systemic embolism [Apopleksi/TCI/perifer emboli] V Vascular disease [Vaskulær sygdom, Myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom] Alder 65 – 74 år Sc Sex category (female) [Kvindeligt køn] 1 (0 hvis ingen øvrige risikofaktorer) Maximum score 9

11

12

13 Dannelse af blodpropper ved atrieflimren
Venstre forkammer LAAO

14 Fordele ved NOAK Atrieflimren (AF)
DC-konvertering af AF, der har varet >48 timer, kræver 3 ugers forbehandling med AK-medicin, enten Marevan, hvor INR skal være >2,0 i 3 uger, eller NOAK givet i 3 uger Venetrombose Ved Marevanbehandling skal der dagligt gives Innohep-injektioner, indtil INR er >2,0. Derefter blodprøver til INR-kontrol med 1-2 ugers interval i 3-6 måneder. Ved behandling med Xarelto eller Eliquis skal der blot gives tabletter i 3-6 måneder uden blodprøvekontrol.

15 Ulemper ved NOAK Prisen Marevan: 85 kr/måned Pradaxa: 748 kr/måned
Xarelto: kr/måned Eliquis: kr/måned Lixiana: kr/måned Hyppigere gastrointestinale blødninger NOAK må kun anvendes til godkendte indikationer, og kan altså ikke altid anvendes som alternativ til Marevan, fx ikke til patienter med mekanisk hjerteklapprotese.

16 NOAK vs Warfarin ved AF - sorteret efter hazard ratio -
Trial Data extract CrCl (ml/min) First stroke/SSE (%/yr) Hazard ratio NOAC Warfarin Edoxaban 60/30; ENGAGE AF on-treatment <80 0,77 1,23 0,63 Dabigatran 150; RE-LY overall 0,94 1,22 1,21 1,49 0,81 Rivaroxaban; ROCKET AF 1,39 1,70 0,82 >80 0,61 0,72 0,85 Apixaban; ARISTOTLE 0,89 0,87 1,08 0,69 0,51 1,35 1,02 0,73 1,40 0,84 0,53 1,58

17 Godkendte indikationer for NOAK
Indikation for AK-behandling Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Hofte- og knæalloplastik JA NEJ Non-valvulær atrieflimren DC-konvertering af AF Ablation ved AF Venøs tromboemboli Tromboseprofylakse, med. ptt. Akut koronart syndrom Mekaniske hjerteklapproteser

18

19

20 AK-behandling af VTE DVT/lungeemboli behandling Warfarin
Dabigatran-etexilat Edoxaban Rivaroxaban Apixaban (Marevan®) (Pradaxa®) (Lixiana®) (Xarelto®) (Eliquis®) Virkning Vit. K-antagonist Trombinhæmmer Faktor Xa-hæmmer Lavmolekylært heparin Indtil INR er 2,0-3,0 Gives de første 5 dage, derefter  GFR over 50 ml/min INR 2,0-3,0 150 mg x 2 dgl. 60 mg x 1 dgl. 15 mg x 2 dgl. i 3 uger, derefter 20 mg x 1 dgl. 10 mg x 2 dgl i 1 uge, derefter 5 mg x 2 dgl. GFR ml/min 110 mg x 2 dgl. 30 mg x 1 derefter 15 mg x 1 dgl. som ovenfor, men halvér dosis, hvis over 80 år eller under 60 kg GFR ml/min Kontraindiceret Som ovenfor 2,5 mg x 2 dgl. Sekundær VTE-profylakse Ingen data 150 mg x 2 dagligt 20 mg x 1 dgl. 110 mg x 2 dagligt 15 mg x 1 dgl.

21 New oral anticoagulants in VTE - Apixaban -
AMPLIFY EXT Agnelli et al. N Engl J Med 2013;368: APIXABAN IS NOT APPROVED FOR TREATMENT OF VTE

22 Hjælp – jeg skal opereres - Hvad med min AK-behandling -

23 Effekt af heparin-bridging

24 Effekt af heparin-bridging

25 Ny udgave i 2016

26 Regulering af Nye Orale antikoagulantia (NOAK) ved kirurgi
Patienter, der er i behandling med NOAK, skal IKKE have heparin-bridging ved planlagt kirurgi. De skal blot holde en passende pause med NOAK inden operationen Elimination ved normal nyrefunktion Dabigatran, T½: 15 timer Rivaroxaban, T½: 9 timer Apixaban, T½: 12 timer Planlagte indgreb med høj blødningsrisiko kan udføres efter behandlingspause af 5 halveringstiders varighed Planlagte indgreb med moderat blødningsrisiko kan udføres efter behandlingspause af 2-3 halveringstiders varighed Behandlingen genoptages efter operationen i samme dosis som ved hofte-/knæalloplastik. 1-2 dage efter indgrebet øges dosis til terapeutisk dosering, såfremt patienten ikke bløder

27 Regulering af Nye Orale antikoagulantia (NOAK) ved kirurgi
Præoperativ pause med NOAK* 1. dosis efter operationen Dosis i 1. og 2. døgn efter operationen Genoptagelse af terapeutisk dosis efter 2. døgn NOAK-produkt eGFR over ml/min eGFR ml/min Antal timer efter operationen eGFR over ml/min Apixaban (Eliquis®) 1½-2½ døgn 2-4 døgn 12-24 timer 2,5 mg x 2 dgl. 2,5-5 mg x 2 dgl.** Rivaroxaban (Xarelto®) 1-2 døgn 6-10 timer 10 mg x 1 dgl. 20 mg x 1 dgl. 15 mg x 1 dgl. Dabigatran (Pradaxa®) 1½-3 døgn 3-5 døgn 1-4 timer 110 mg x 2 dgl. 75 mg x 2 dgl. 150 mg x 2 dgl. *Pauserne er anført som ca gange halveringstiden. De fleste indgreb kan foretages efter 2-3 halveringstider, men indgreb med særlig blødningsrisiko, fx neuraksial blokade og neurokirurgiske operationer kræver pause svarende til 5 halveringstider. **Giv 2,5 mg x 2 dgl, hvis 2 eller alle af følgende er opfyldt: S-kreatinin over 133 mol/l, alder over 80 år, vægt under 60 kg.

28 Marevanbehandling i Region Hovedstaden
Kontrol af Marevanbehandling ¾ i primærsektoren ¼ i hospitalsafdelinger For at reducere hyppigheden af UTH ved sektorskift er der oprettet AK-klinikker på alle regionens hospitaler På Frederiksberg Hospital er der i tilslutning til AK-klinikken oprettet et Videncenter for AK-behandling og en AK-skole til oplæring af patienter i selv-styring af VKA-behandling AK-skolen: Ca patienter

29 AK-enheden på Frederiksberg Hospital
AK-klinikken Amb. kontrol af nystartet AK-behandling, når patienter udskrives Stabilisering af ustabil VKA-behandling, når patienter udskrives Kontrol af patienter med særlig trombose- eller blødningsrisiko INR måles 1. gang både konventionelt og på CoaguChek VKA-forløb monitoreres i Intramed’s doseringsprogram CSO/AK AK-skolen Oplæring af patienter i selvmonitorering af Marevanbehandling Selvstyrende patienter doserer selv. Ses til årskontrol Selvtestende patienter måler INR, AK-klinikken doserer Ventetid på oplæring er nu ca 2 måneder Videncenter for AK-behandling Modtager patienter til vurdering af trombose- og blødningsrisiko Vejledning om regulering af AK-behandling ved operative indgreb Koordination af AK-klinikkernes funktion Udarbejder vejledninger om forebyggelse og behandling af tromboemboliske sygdomme

30 Tak for opmærksomheden
Jørn Dalsgaard Nielsen Videncenter for Antikoagulant Behandling Bispebjerg & Frederiksberg Hospitaler