Hurtig MTV af Bradenskalaen ved vurdering af patienters risiko for tryksår Udviklingssygeplejerske Birthe Pedersen Plastikkirurgisk Afd. Z / Universitetscenter for Sårheling, OUH MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Bradenskala Skema Patienterne risikovurderes ud fra 6 kriterier: Sensorisk perception Fugt Aktivitet Mobilitet Ernæring Friktion og shear Samlet score angiver grad af risiko MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Hvorfor interessant? Mindst 8 % af indlagte patienter får tryksår. Manglende systematisk dokumentation og risikovurdering Undersøgelse inden beslutning om indføring af ny procedure Undersøgleser fra hhv. Bispebjerg hospital og Rigshospitalet viste disse resultater. Opstår kun under ikke normale forhold. Tryksår opstår som følge af tryk og træk i væv, der klemmes mellem underlag og knoglefremspring. Opstår hvis mennesker ikke er i stand til at reagere på iskæmismerter, således f.eks. under operation, ved demens, nedsat compliance, lammelser. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Formålet med HMTV-projektet At beskrive de teknologiske, patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser af anvendelsen af Bradenskalaen på afd. Z, som instrument til vurdering af indlagte patienters risiko for tryksår. At kunne identificere patienter med risiko for tryksår. At få et dokumentationsredskab. At øge fokus på forebyggelse af tryksår. MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Metoden Systematisk litteraturstudie med udgangspunkt i MTV-spørgsmål i relation til brug af Bradenskalaen: Teknologiske Patientmæssige Organisatoriske Økonomiske MTV konference 19.sept. 2005/BP

Teknologiske spørgsmål Hvilken evidens foreligger vedr. Bradenskalaens evne til at vurdere risiko mht. sensitivitet og specificitet m.v.? Hvad er evidensniveauet for studier der beskriver Bradenskalaen? MTV konference 19.sept. 2005/BP

Patientmæssige spørgsmål Hvilke konsekvenser har en risikovurdering for patienten? MTV konference 19.sept. 2005/BP

Organisatoriske spørgsmål Ændring af organisation og arbejdsrutiner ved indførelse af Bradenskalaen? Undervisningsbehov? MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Økonomiske spørgsmål Hvad er omkostningerne ved at anvende skalaen? Hvad er de behandlingsmæssige effekter af brug af Braden, og hvad er de økonomiske konsekvenser heraf? Perspektiv i beregningerne: Afdelingen MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Søgestrategi Udgangspunkt i MTV- spørgsmålene Medline Winspirs og PubMed (1996-2003) – med fokus på rewievs. Cinahl (1982 - ) Embase (1996-) The Cochrane (1996-) PsycInfo (1996-) Danske og svenske databaser (1996-) Overvejende engelsksproget og nordisk. Hjælp fra Forsknings- og MTV afdelingen på OUH. MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Resultat af søgning 92 artikler på søgeordet ”Braden”. Grovsortering ud fra umiddelbar relevans Herefter sortering ud fra artiklernes kvalitet Vurdering ved hjælp af tjeklister (Sundhedsstyrelsens) MTV konference 19.sept. 2005/BP

Undersøgelsens resultater Teknologi Baseret på review af Schlömer (2003) omfattende 23 studier (1981-2000) + 3 nyere studier Stor variation i resultater fra studier af Braden: Sensitivitet: Schlömer: Median 74% Nyere: 61-73% Specificitet: Schlömer: Median 64% Nyere: 27-79% PPV: Schlömer: Median 37% NPV: Schlömer: Median 91% Sensitivitet: At andelen af patienter som udvikler tryksår og som også Bradenskalaen udpeger til at få tryksår Specificitet: Andelen af patienter som ikke udvikler tryksår, og som Bradenskalaen udpeger til at få tryksår . MTV konference 19.sept. 2005/BP

Eksempel: Hvis Braden anvendes på 1000 pt. m. tryksårsincidens på 8 % Antal patienter med positivt testresultat Antal patienter med negativt testresultat I alt Antal patienter der udvikler tryksår 59 Korrekt positiv 21 Falsk negativ 80 Antal patienter der ikke udvikler tryksår 331 Falsk positiv 589 Korrekt negativ 920 390 610 1000 1243 udskrevne patienter fra Afd. Z i 2003. Hvis Braden ved 1000 pt.er udpeger 390 pt. betyder det at den i Afd. Z udpeger 485 pt. /år som værende i risiko for tryksår. Gennemsnitlig indlæggelses tid på Z : 7,4 dage. 485 x 7,4 = 3.500 sengedage, hvis 50 % længere indl. 5.500 sengedage. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Undersøgelsens resultater Alternativet: Det sygeplejefaglige skøn 2 mindre studier sammenligner Bradenskalaen med det sygeplejefaglige skøn. Resultater: Kun små forskelle i sensitivitet og specificitet Problem: ingen beskrivelse af fagpersonalets erfaringer og kompetencer MTV konference 19.sept. 2005/BP

Undersøgelsens resultater Patienten: Ubehageligt med tryksår: Smerter Indlæggelsestiden forlænges Øger hyppigheden af nosocominale infektioner Pneumoni, sår infektion, urinvejsinfektion Indlæggelsestiden for patienter med tryksår 2-4 var indlagt mere end dobbelt så lang tid som patienter uden sår. Undersøgelsen var baseret på 286 pt., over 55 år, gennemsnitsalder var 73 år. Det var meget plejekrævende patienter, f.eks. skulle 70 % have hjælp til toiletbesøg, påklædning og personlig hygiejne. Og i 20 % af tilfældene var patienterne ikke i stand til at spise selv. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Undersøgelsens resultater Organisationen: Ingen studier vedr. organisatoriske effekter af systematisk anvendelse af Bradenskalaen. I stedet har vi beskrevet 3 eksempler: Usystematisk indsats baseret på den enkeltes opfattelse = ”som vi plejer”. Anvendelse af Bradenskalaen – systematisk, til alle patienter, og på bestemte tidspunkter Anvendelse af Bradenskalaen hos patienter som personalet i afdelingen skønner som værende i risiko. MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Resultater Økonomien ( Afd. Z) Omkostning ved brug af Bradenskalaen Tidsforbrug per patient per gang: 5-15 min, dvs. 15 - 45 kr. Ved 1243 patienter En måling per patientforløb: 20- 60.000 kr. /år. 5 målinger per patientforløb : 100 - 300.000 kr./år. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Systematisk brug af Braden vil øge omkostning til specialsenge og madrasser Antal ekstra sengedage med specialseng Hvis højrisiko-patienter har samme liggetid som øvrige: 1500 sengedage Hvis højrisiko-patienter har 50% længere liggetid: 3.700 sengedage Meromkostningved en pris per madras per dag på 250 kr. 375.000 kr. per år 925.000 kr. per år MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Er disse meromkostninger acceptable?? MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Omkostninger ved behandling af tryksår (Bennet et al, 2004, Storbritanien) Tryksårsgrad Omkostning pr. patient Grad 1 13.730 kr. Grad 2 56.790 kr. Grad 3 94.340 kr. Grad 4 136.120 kr. Undersøgelse af omkostninger for beh. af tryksår jf. ”good clinical practice” . Beregninger med patient enten på sygehus eller på plejehjem. Tryksårene inddelt i forskellige grader. Medtager sygeplejetid, antibiotica bandager, madrasser samt omkostninger til celluitis, osteomyelit, kritisk kolinisation – alle årsager til forsinket sårheling. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Cost-effectiveness analyse Ved 1500 ekstra sengedage med specialsenge Ved 3700 ekstra sengedage med specalsenge A: Ved brug af standard madras Incidens 0,08 / 99 patienter Omkostn. v. beh af tryksår gr.1 1.365.000 kr. B. Ved brug af specialsenge Incidens 0,04 / 49 patienter Omkostning ved behandling af tryksår gr.1 678.000 kr. Omkostning ved brug af specialsenge 360.000 kr. 925.000 kr. Omkostning i alt 1.038.000 kr. 1.603.000 kr. Inkrementelle omkostn. ( B-A) -327.000 kr. 238.000 kr. Meromkostning per forebygget tryksår -6.540 kr. 4.760 kr. Det gælder altså om at holde de ekstra sengedage nede i antal. Det er derfor vigtigt at det er de rigtige patienter der ligger på de rigtige madrasser- således at patienten komme på almindelig madras , når risikoen for tryksår er væk. Dvs. patienten er mobil og kan mærke smerter. Dvs. at han ændrer stilling når han kan mærke det gør ondt. En naturlig reaktion at forflytte sig. MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Overvejelser Risiko for manglende refleksion Sygepleje kan IKKE reduceres til et skema Dokumentation Forskningsmuligheder Hvad med den sygeplejefaglige vurdering?? Hvordan få patienten ’af’ madrassen igen? ”Kun” hospitalsregi MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Vigtigt – vigtigt Den rigtige patient på den rigtige madras på det rigtige tidspunkt - MTV konference 19.sept. 2005/BP

MTV konference 19.sept. 2005/BP Anbefaling for Afd. Z Indføring af Bradenskalaen: Sårcenter: Alle patienter (’tunge’, plejekrævende patienter), Plastikkir. Afd. Z1: ikke alle patienter (generelt ’lettere’ pat., men også ’tunge’.) Trykaflastning på samtlige operationslejer Skærpet opmærksomhed v. operationslængde >3 timer Beskrivelse af afdelingens madrasser (duelighed, rengøring) MTV konference 19.sept. 2005/BP

Projektgruppens arbejde Implementering planlagt Information og undervisning Planlægge og udarbejde ændrede procedurer, dokumenter Opbevaring af data Tovholderfunktion Etc. MTV konference 19.sept. 2005/BP

Hvad har projektet ført til? Afdeling Z starter 1.12.05 med systematisk vurdering af indlagte patienter. Evalueres efter 2 måneder. Løbende ’kontrol’ ved tovholdere som bytter afdeling. MTV konference 19.sept. 2005/BP