Psykiske lidelser blandt behandlingssøgende cannabismisbrugere Mikkel Arendt cand.psych. ph.d. studerende Center for Psykiatrisk Grundforskning, Aarhus Universitets Hospital

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning To temaer Psykisk sygdom blandt de der søger behandling for cannabisafhængighed Findes der en specifik ’cannabispsykose’ MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Tema 1: Psykisk sygdom blandt cannabisafhængige Er der øget forekomst af psykisk sygdom blandt de, der bruger cannabis? Er der højere forekomst af psykisk sygdom blandt de, der søger behandling for cannabisafhængighed? Har psykisk sygdom betydning for resultatet af behandling for cannabisafhængighed? Er sammenhængen med psykisk sygdom specifik for cannabis? Jeg har opbygget foredraget så jeg gerne skulle svare på følgende spørgsmål. Målet er hovedsagelig at give jer en idé om omfanget af problemet, mens jeg regner med at de øvrige foredragsholdere vil gå mere I dybden med spøgsmålet om hvorvidt cannabis forårsager de psykiske problemer. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Er der øget forekomst af psykisk sygdom blandt de der bruger cannabis?

Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Kan vurderes i forskellige sammenhænge Populationsbaserede studier (Studier af psykiatriske patienter) Studier af personer i misbrugsbehandling Før jeg taler om misbrugsbehandling vil jeg lige skitsere hvordan de ser ud I almenbefolkningen samt i det psykiatriske behandlingssystem. Psykiatrien har jeg taget med idet jeg regner med, at der er flere deltagere, som arbejder med dobbeltdiagnoser eller I psykiatrisk regi. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Regier et al. (1990) publiserede resultater fra ”the Epidemiologic Catchment Area study” (ECA) (N=20.291). De som opfyldte kriterier for cannabismisbrug havde forhøjet forekomst af en række psykiatriske lidelser: Skizofreni (Odds Ratio 4.8) Affektive lidelser (OR 3.8) Angstlidelser (OR 2.3) Antisocial personality disorder (~dyssocial personlighedsforstyrrelse) (OR 8.3) 50.1% havde opfyldt kriterier for mindste én anden psykiatrisk lidelse (OR 3.8) Regier et al, 1990, JAMA MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Regier et al. (1990) publiserede resultater fra the Epidemiologic Catchment Area study (ECA) (N=20.291). De som opfyldte kriterier for cannabismisbrug havde forhøjet forekomst af en række psykiatriske lidelser: Skizofreni (Odds Ratio 4.8) Affektive lidelser (OR 3.8) Angstlidelser (OR 2.3) Antisocial personality disorder (~dyssocial personlighedsforstyrrelse) (OR 8.3) 50.1% havde opfyldt kriterier for mindste én anden psykiatrisk lidelse (OR 3.8) Odds ratio forkalres her Regier et al, 1990, JAMA MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Regier et al. (1990) publiserede resultater fra the Epidemiologic Catchment Area study (ECA) (N=20.291). De som opfyldte kriterier for cannabismisbrug havde forhøjet forekomst af en række psykiatriske lidelser: Skizofreni (Odds Ratio 4.8) Affektive lidelser (OR 3.8) Angstlidelser (OR 2.3) Antisocial personality disorder (~dyssocial personlighedsforstyrrelse) (OR 8.3) 50.1% havde opfyldt kriterier for mindste én anden psykiatrisk lidelse (OR 3.8) These effects are typically not specific however. Cannabis abuse is related to all kinds of disorders, and similar patterns are typically found for other substances as well. Regier et al, 1990, JAMA MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Hvis vi så går videre til at se på hvad vi ved om psykisk sygdom blandt de der søger behandling for hashmisbrug i Danmark, kan vi se på et par undersøgelser jeg har lavet Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 Karakteristika for personer der søger behandling for cannabisafhængighed (n=3114) Alder (gennemsnit/SD) 25.7 / 7.1 Mænd (%) 80.2 Bor med partner (%) 21.4 Ingen permanent adresse (%) 4.1 Højeste niveau for uddannelse Ingen uddannelse (%) 16.0 Folkeskole (%) 57.5 Student eller udlært (%) 24.2 Mellemlang eller lang videreuddannelse (%) 2.3 Arbejde Fuldtidsarbejde 16.4 Dagpenge (%) 5.2 SU (%) 3.5 Overførselsindkomst (%) 68.9 Andet (%) 6.0 Cannabisbrug i måned før behandling Daglig (%) 77.0 2-6 gange ugentlig (%) 15.9 Én gang om ugen eller mindre (%) 7.1 Alder ved første brug af cannabis (gennemsnit/SD) 15.2 / 3.3 Med andre ord kan man se, at hashmisbrugere der søger behandling i DK udviser tegn på at være marginaliserede – dvs. dårligt uddannede og på overførselsindkomst På den måde kan man sige at de har samme profil som gruppen af folk, der har psykiske sygdomme. Der er dog vigtigt at understrege at der er tale om danske forhold og at der er store forskelle i hvordan hashbrugere i behandling er, i forskellige sammenhænge. En amerikansk undersøgelse fandt f.eks. At de der søgte behandling var mere velfungerende end befolkningen som helhed. Tilsvarende fandtes i en undersøgelse fra Jamaica, som var lavet blandt ikke-behandlingssøgende cannabisbrugere, at de der brugte cannabis havde det bedre psykisk set end de der ikke gjorde. Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 157 (5.04%) Cannabis users (n=3114) Controls (n=15570) Cases vs. controls (Odds ratio, 95% CI) Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 157 (5.04%) 104 (0.67%) 7.9 (6.1-10.2) Skizo-affektiv psykose (F25) 13 (0.42) 9 (0.06) 7.2 (2.9-19.2) Andre psykotiske tilstande (F2X) 135 (4.34) 95 (0.61) 7.4 (5.6-9.7) Bipolar affektiv sindslidelse (F30, F31) 28 (0.90) 29 (0.19) 4.9 (2.8-8.5) Anden affektiv lidelse (F32-F39) 205 (6.58) 143 (0.92) 7.6 (6.1-9.5) Agorafobi/panikangst (F40.0-41.0) 27 (0.17) 2.4 (1.1-4.9) Socialfobi (F40.1) 12 (0.39) 6 (0.04) 10.0 (3.5-32.6) Generaliseret angst (GAD) (F41.1) 10 (0.32) 10 (0.06) 5.0 (1.9-13.4) OCD (F42) 17 (0.55) 13 (0.08) 6.6 (3.0-14.7) Posttraumatisk belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion (F43) 298 (9.57) 199 (1.28) 8.2 (6.8-9.9) Personlighedsforstyrrelse (F60) 552 (17.73) 192 (1.23) 17.3 (14.5-20.5) Enhver form for psykiatrisk behandling 1378 (44.25) 827 (5.31) 14.2 (12.8-15.7) 38 These results are from a register based study where I compared patients treated for cannabis dependence with age and gender matches controls from the general population. As you can see the OR´s of all types of psychiatric disorders were elevated in the cannabis group. Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Cases vs. controls (Odds ratio, 95% CI) Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Skizo-affektiv psykose (F25) 7.2 (2.9-19.2) Andre psykotiske tilstande (F2X) 7.4 (5.6-9.7) Bipolar affektiv sindslidelse (F30, F31) 4.9 (2.8-8.5) Anden affektiv lidelse (F32-F39) 7.6 (6.1-9.5) Agorafobi/panikangst (F40.0-41.0) 2.4 (1.1-4.9) Socialfobi (F40.1) 10.0 (3.5-32.6) Generaliseret angst (GAD) (F41.1) 5.0 (1.9-13.4) OCD (F42) 6.6 (3.0-14.7) Posttraumatisk belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion (F43) 8.2 (6.8-9.9) Personlighedsforstyrrelse (F60) 17.3 (14.5-20.5) Enhver form for psykiatrisk behandling 14.2 (12.8-15.7) Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Cases vs. controls (Odds ratio, 95% CI) Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Skizo-affektiv psykose (F25) 7.2 (2.9-19.2) Andre psykotiske tilstande (F2X) 7.4 (5.6-9.7) Bipolar affektiv sindslidelse (F30, F31) 4.9 (2.8-8.5) Anden affektiv lidelse (F32-F39) 7.6 (6.1-9.5) Agorafobi/panikangst (F40.0-41.0) 2.4 (1.1-4.9) Socialfobi (F40.1) 10.0 (3.5-32.6) Generaliseret angst (GAD) (F41.1) 5.0 (1.9-13.4) OCD (F42) 6.6 (3.0-14.7) Posttraumatisk belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion (F43) 8.2 (6.8-9.9) Personlighedsforstyrrelse (F60) 17.3 (14.5-20.5) Enhver form for psykiatrisk behandling 14.2 (12.8-15.7) Som vi ser er der en klar overhyppighed af psykoselidelser i denne population Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Anden affektiv lidelse (F32-F39) 7.6 (6.1-9.5) Cases vs. controls (Odds ratio, 95% CI) Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Skizo-affektiv psykose (F25) 7.2 (2.9-19.2) Andre psykotiske tilstande (F2X) 7.4 (5.6-9.7) Bipolar affektiv sindslidelse (F30, F31) 4.9 (2.8-8.5) Anden affektiv lidelse (F32-F39) 7.6 (6.1-9.5) Agorafobi/panikangst (F40.0-41.0) 2.4 (1.1-4.9) Socialfobi (F40.1) 10.0 (3.5-32.6) Generaliseret angst (GAD) (F41.1) 5.0 (1.9-13.4) OCD (F42) 6.6 (3.0-14.7) Posttraumatisk belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion (F43) 8.2 (6.8-9.9) Personlighedsforstyrrelse (F60) 17.3 (14.5-20.5) Enhver form for psykiatrisk behandling 14.2 (12.8-15.7) Og samme mønster ser vi for ikke-psykoselidelserne… Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Enhver form for psykiatrisk behandling 14.2 (12.8-15.7) Cases vs. controls (Odds ratio, 95% CI) Skizofreni (F20) eller Skizotypisk sindslidelse (F21) 7.9 (6.1-10.2) Skizo-affektiv psykose (F25) 7.2 (2.9-19.2) Andre psykotiske tilstande (F2X) 7.4 (5.6-9.7) Bipolar affektiv sindslidelse (F30, F31) 4.9 (2.8-8.5) Anden affektiv lidelse (F32-F39) 7.6 (6.1-9.5) Agorafobi/panikangst (F40.0-41.0) 2.4 (1.1-4.9) Socialfobi (F40.1) 10.0 (3.5-32.6) Generaliseret angst (GAD) (F41.1) 5.0 (1.9-13.4) OCD (F42) 6.6 (3.0-14.7) Posttraumatisk belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion (F43) 8.2 (6.8-9.9) Personlighedsforstyrrelse (F60) 17.3 (14.5-20.5) Enhver form for psykiatrisk behandling 14.2 (12.8-15.7) Med andre ord ser vi klart hvor stort et overlap der er imellem det psykiatriske behandlingssystem og misbrugsbehandlingssystemet. Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Har psykisk sygdom betydning for resultatet af behandling for cannabisafhængighed? MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

1. New treatment for any substance use disorder Association between psychiatric treatment and re-entry to substance abuse treatment Co-variables Outcome 1. New treatment for any substance use disorder 2. New treatment for cannabis dependence 3. New treatment for opioid dependence MODEL 1 Any psychiatric treatment OR: 1.35 (95% CI: 1.20-1.53)*** OR: 1.26, 95% CI: 1.07-1.48** OR: 1.56, 95% CI: 1.23-1.99*** MODEL 2 Psychosis (ICD-10: F20-F29) n.s. Affective disorder (ICD-10: F30-F39) Anxiety disorder (ICD-10: F40-F43) OR: 1.25, 95% CI: (1.05-1.50)* OR: 1.32, 95% CI: (1.04-1.67)* Personality disorder (ICD-10: F60-F61) Har psykisk sygdom så betydning for udfaldet af behandling af klienterne med hashafhængighed? Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Any psychiatric treatment OR: 1.35 (95% CI: 1.20-1.53)*** Association between psychiatric treatment and re-entry to substance abuse treatment Co-variables Outcome 1. New treatment for any substance use disorder 2. New treatment for cannabis dependence 3. New treatment for opioid dependence MODEL 1 Any psychiatric treatment OR: 1.35 (95% CI: 1.20-1.53)*** OR: 1.26, 95% CI: 1.07-1.48** OR: 1.56, 95% CI: 1.23-1.99*** MODEL 2 Psychosis (ICD-10: F20-F29) n.s. Affective disorder (ICD-10: F30-F39) Anxiety disorder (ICD-10: F40-F43) OR: 1.25, 95% CI: (1.05-1.50)* OR: 1.32, 95% CI: (1.04-1.67)* Personality disorder (ICD-10: F60-F61) Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

Affective disorder (ICD-10: F30-F39) Association between psychiatric treatment and re-entry to substance abuse treatment Co-variables Outcome 1. New treatment for any substance use disorder 2. New treatment for cannabis dependence 3. New treatment for opioid dependence MODEL 1 Any psychiatric treatment OR: 1.35 (95% CI: 1.20-1.53)*** OR: 1.26, 95% CI: 1.07-1.48** OR: 1.56, 95% CI: 1.23-1.99*** MODEL 2 Psychosis (ICD-10: F20-F29) n.s. Affective disorder (ICD-10: F30-F39) Anxiety disorder (ICD-10: F40-F43) OR: 1.25, 95% CI: (1.05-1.50)* OR: 1.32, 95% CI: (1.04-1.67)* Personality disorder (ICD-10: F60-F61) Generelt ingen specifikke sygdomme der medførte særligt forhøjet risiko. Sikkert udtryk for, at der var for få personer til at lave ordentlige analyser Let forhøjet risiko for angst, hvilket kan være et tilfældigt fund, eller muligvis handle om at cannabis netop har en angstdæmpende virkning for nogle Arendt et al, 2007, Journal of Substance Abuse Treatment

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er den høje forekomst af psykisk sygdom, blandt de der søger misbrugsbehandling specifik for cannabis? MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Arendt & Munk-Jørgensen (2004) undersøgte 1439 hashmisbrugere, som havde søgt misbrugsbehandling i Danmark En anden ting man kan spørge sig selv om er om sammenhængen så er specifik for hash eller om samme øgede forekomst af psykiske lidelser findes for de, der søger behandling på grund af misbrug af andre stoffer? MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Her sammenlignede jeg forekomsten af psykisk sygdom blandt de der var i behandling for cannabisafhængighed med den tilsvarende for folk i behandling for opioider. Arendt & Munk-Jørgensen, 2004, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Arendt & Munk-Jørgensen, 2004, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? These results are not specifically about cannabis, but it is very important in general to keep in mind that ALL kinds of substance abuse disorders are elevated in ALL kinds of psychiatric disorders AND vice versa. There really is not much indication of specific associations between specific substances and specific disorders in the scientific literature. Arendt & Munk-Jørgensen, 2004, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Er cannabisbrug forbundet med psykisk sygdom? Konklusion Ja, det er der absolut ingen tvivl om Dette findes også meget tydeligt blandt danske hashmisbrugere i behandling Psykisk lidelse har sandsynligvis negativ indvirkning på behandling af cannabisafhængighed Men sammenhængen er uspecifik; alle lidelser er forhøjede blandt misbrugere af alle stoffer Værd at nævne at jeg altså ikke har talt om hvad årsagen til sammenhængene er. Under alle omstændigheder må tallene ikke ukritisk tolkes som om, at hash har forårsaget de psykiske lidelser. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Tema 2 findes der en specifik ’cannabispsykose’?

MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning Tema 2: Findes der en specifik ’cannabispsykose’? Kan brug af cannabis give psykotiske symptomer? Findes der en specifik cannabispsykose? Ad 1: Med andre ord: kan man overhovedet blive psykotisk af at ryge hash? MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Akutte virkninger af cannabis Hvorfor kunne man have en mistanke om at hashbrug er forbundet med psykisk sygdom? Akutte virkninger af cannabis

Akutte virkninger af cannabis ”Marijuana affects the brain. It makes you feel kind of jovial, happy and gives you an appetite at first. It makes you talkative and active. Some fellows get violent and excited but some go to sleep. You see illusions. You see different things. You see beautiful colors”. Bromberg, 1934, American Journal of Psychiatry What happens subjectively when you use cannabis? The fact that cannabis may induce psychotic symptoms is by no means a new one. Understreg hvordan citatet netop viser at nogle symptomer bedres mens andre forværres/opstår!!! MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Akutte virkninger af cannabis Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Relaxed 4.49 (89.1) Memory impairment 3.99 (73.9) Happy 3.67 (58.0) Change in time perception 3.45 (50.4) Changed perception 3.42 (55.1) Thoughts slow down 3.42 (47.1) Delusional 3.35 (44.5) Slower movements 3.31 (45.8) Euphoric 3.18 (48.3) Confused 2.99 (31.1) Empty inside 2.80 (35.6) Outgoing 2.66 (23.5) Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Suspicious/paranoid 2.61 (24.4) Restless 2.45 (20.2) Nervous 2.45 (16.0) Anxious 2.22 (10.9) Sad 2.19 (9.3) Depressed 2.16 (10.9) Increased energy 2.02 (9.2) Depersonalization 1.81 (11.8) Angry 1.74 (3.4) Aggressive 1.50 (3.4) Auditory or visual hallucinations 1.47 (5.0) What are the most common reactions to cannabis use? This is from a study I performed with help from a number of people, where we interviewed a group of very heavy cannabis users about common reactions. Here is the result ordered with the most common reactions in the upper left corner, and the least common reactions at the bottom right… You see that the most common reaction is relaxation while happiness and euphoria are also quite common. This is consistent with a number of other studies that also report relaxation as both the main reason and the main effect of cannabis use. Table reports average scores on a Likert-scale with values: 1=’never’, 2=’rarely’, 3=’sometimes’, 4=’often’, 5=’always’ Arendt et al, 2007, Psychological Medicine

Typiske reaktioner på cannabisbrug blandt 120 svære cannabisbrugere Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Afslapning 4.49 (89.1) Memory impairment 3.99 (73.9) Glæde 3.67 (58.0) Change in time perception 3.45 (50.4) Changed perception 3.42 (55.1) Thoughts slow down 3.42 (47.1) Delusional 3.35 (44.5) Slower movements 3.31 (45.8) Eufori 3.18 (48.3) Confused 2.99 (31.1) Empty inside 2.80 (35.6) Udadvendthed 2.66 (23.5) Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Suspicious/paranoid 2.61 (24.4) Restless 2.45 (20.2) Nervous 2.45 (16.0) Anxious 2.22 (10.9) Sad 2.19 (9.3) Depressed 2.16 (10.9) Increased energy 2.02 (9.2) Depersonalization 1.81 (11.8) Angry 1.74 (3.4) Aggressive 1.50 (3.4) Auditory or visual hallucinations 1.47 (5.0) Det er vigtigt at holde sig for øje hvad det er for effekter brugerne søger når de bruger hash. Gennemsnitlige scores på skalen: 1=’aldrig’, 2=’sjældent’, 3=’nogle gange’, 4=’ofte’, 5=’altid’ Arendt et al, 2007, Psychological Medicine

Akutte virkninger af cannabis Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Relaxed 4.49 (89.1) Memory impairment 3.99 (73.9) Happy 3.67 (58.0) Ændret tidsopfattelse 3.45 (50.4) Ændret perception 3.42 (55.1) Thoughts slow down 3.42 (47.1) Vrangforestillinger 3.35 (44.5) Slower movements 3.31 (45.8) Euphoric 3.18 (48.3) Confused 2.99 (31.1) Empty inside 2.80 (35.6) Outgoing 2.66 (23.5) Experience while under the influence of cannabis All subjects (N=119) Average (‘often’ or ‘always’ %) Mistænksom/paranoid 2.61 (24.4) Restless 2.45 (20.2) Nervous 2.45 (16.0) Anxious 2.22 (10.9) Sad 2.19 (9.3) Depressed 2.16 (10.9) Increased energy 2.02 (9.2) Depersonalisering 1.81 (11.8) Angry 1.74 (3.4) Aggressive 1.50 (3.4) Syns- og hørelses-hallucinationer 1.47 (5.0) As you can see a large number of subjects reported either straightforward psychotic symptoms or symptoms that may or may not be psychotic. Note that only few subjects reported frequent hallucinations. All in all, 50% of the subjects in our study reported to have experienced psychotic symptoms following cannabis use at some point. Gennemsnitlige scores på skalen: 1=’aldrig’, 2=’sjældent’, 3=’nogle gange’, 4=’ofte’, 5=’altid’ Arendt et al, 2007, Psychological Medicine

Akutte virkninger af cannabis Forekomst blandt 268 tunge hashbrugere (Reilly et al., 1998) Angst, paranoia eller depression 21% Træthed, manglende motivation og energi 21% Dette er fra rygere som er lige så svære som dem jeg lige har beskrevet men som ikke har søgt behandling. Igen ser vi altså at ubehagelige symptomer der ligner de man finder ved psykiske sygdomme er hyppigt forekommende. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Akutte virkninger af cannabis Forekomst blandt 1000 18-25 årige fra New Zealand (Thomas, 1996) Angstanfald 22% Psykotiske oplevelser såsom stemmehøring og forfølgelsesforestillinger 15% Og præcis samme tal finder vi hvis vi ser på almindelige eksperimenterende brugere fra almenbefolkningen. Omkring angsten er det at forekomsten af angstanfald ligner den man finder ved de tunge brugere sikkert begrundet med, at de der oplever angstanfald typisk også er dem der vælger at stoppe brugen. Dette er der også forskningsmæssigt belæg for. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Akutte virkninger af cannabis Systematisk review over placebokontrollerede studier om medicinsk brug af cannabis Resultat: Højere odds ratio´er for hallucinationer 6.1 (95% CI: 2.4-15.4) og paranoia 8.6 (95% CI: 6.4-11.5) for cannabis sammenlignet med placebo The best way of determining the effects is of course placebo controleld experiments with blind raters making the evaluations. There are a number of such investigations. These results is from a review on medical use of cannabis. Tramér et al, 2001, BMJ MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

D´Souza et al, 2005, Biological Medicine To give you an example of one of the better of these studies I will mention a recent study by D’souza and colleagues which has received considerable attention. In this study D´Souza et al compared responses to THC in 13 schizophrenia patients with those of normal controls. As you can see from these graphs cannabis induced both positive and negative psychotic symptoms compared with placebo. Notice that the psychotic symptoms develop right after the infusion and are very short-lived and that both positive and negative symptoms were elevated! (time on the horizontal axis). D´Souza et al, 2005, Biological Medicine

D´Souza et al, 2005, Biological Medicine Here you should look at the pair-wise comparisons. What you see is that cannabis induced psychotic symptoms in both schizophrenia patients and controls D´Souza et al, 2005, Biological Medicine

Kan cannabisbrug medføre psykotiske symptomer? Konklusion Ja, cannabis kan forårsage psykotiske symptomer som vrangforestillinger og hallucinationer, både blandt normalpersoner og patienter som lider af skizofreni MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’?

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Indgår i både ICD-10 (F12.5) og DSM-IV (292.11 & 292.12) Symptomerne varer ved i mindst 24 timer (DSM-IV)/48 timer (ICD-10) Psykotiske symptomer ikke til stede før hashbrug Må ikke forveksles med skizofreni It is well established that cannabis use can lead to psychotic symptoms, and both the ICD-10 and the DSM-IV include diagnoses of cannabis induced psychoses. In both of the diagnosis systems these are defined as short lived psychotic conditions (over one day DSM and 2 days ICD) developing after cannabis use and lasting for a limited time (Can be expected to resolve within a month). Both specify that complete remission can be expected when the symptoms resolve, and both stress that clinicians should be careful to distinguish the conditions from schizophrenia or other psychotic conditions not induced by substances. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Problemer: Det er dårligt defineret hvad der menes med ‘hashpsykose’ (symptomer, varighed, mængde cannabis som er nødvendig osv.) Få studier Definition: hvor længe skal symptomerne vare?, hvilke symptomer tæller?, hvor meget hash skal man have røget? Der er lavet adskillige undersøgelser hvor forskellige symptomer er fundet at være særegne for netop hashpsykose. Der er dog ikke fremkommet noget præcist billede, idet der kan optræde samtlige kendte psykotiske symptomer. Der er blot et par hundrede beskrevne tilfælde af ”hashpsykoser”, i den eksisterende forskningslitteratur. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Hall & Degenhardt (2004): Fandt blot 397 cases i 12 forskellige publicerede undersøgelser Ingen rapporterede follow-up data udover 3 måneder Let me start out be giving the shortest of introductions to the field. Hall & Degenhardt (2004) conducted a review of studies on´’cannabis psychosis’. However, the phenomenon has not been very thoroughly studied. Most of the existing studies were done in the 70`s and are concerned with the existence of a specific ´cannabis psychosis´. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Hall & Degenhardt (2004): ”It is a plausible hypothesis that high doses of cannabis can produce psychotic symptoms … These symptoms seem to remit rapidly, with full recovery after abstinence from cannabis” Furthermore they concluded that a distinct symptom profile of cannabis psychosis does not exist. Different researchers have found different symptom clusters allegedly characteristic of cannabis psychosis but no consensus has emerged from this research. Hall and Degenhardt are in line with a number of other articles and reviews in their conclusion. Thomas conducted a population based study (n=1000) in New Zealand and found that 15% of those who had tried cannabis had experienced psychotic symptoms. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Hall & Degenhardt (2004): ”It is a plausible hypothesis that high doses of cannabis can produce psychotic symptoms … These symptoms seem to remit rapidly, with full recovery after abstinence from cannabis” I want to draw your attention to this conclusion MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? At vurdere: Andelen af patienter der udvikler skizofreni efter at have været behandlet for en hashpsykose Hvor lang tid efter den cannabisudløste psykose skizofreni i givet fald debuterer I was curious as to whether these psychoses were actually as harmless as described. How much time would normally be expected to pass from the cannabis-induced psychosis until the patients developed schizophrenia. Furthermore, we wanted to explore the age of onset of schizophrenia among those that developed this disorder compared to subjects with schizophrenia, who had no history of cannabis-induced psychosis. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

British Journal of Psychiatry, 2005, 187, pp. 510-515 Some of the data that I will present can be found in this article, published in the December issue of BJP. British Journal of Psychiatry, 2005, 187, pp. 510-515

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Baseret på det Psykiatriske Centrale Forskningsregister Inklusionskriterier: Behandlet for hashudløst psykose (ICD-10: DF12.5) mellem 1.1.1994 og 1.7.1999 (=index) Alle cases følges i mindst 3 år efter den hashudløste psykose (gennemsnit: 5.9 år ±1.7 år) Eksklusionskriterier: Ikke behandlet for nogen form for psykotisk tilstand eller lidelse forud for den hashudløste psykose Encompasses all psychiatric treatment in Denmark Wanted to avoid including those with preexisting schizophrenia spectrum disorders MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? 803 patienter opfyldte inklusionskriterierne - 268 var tidligere behandlet for psykotisk tilstand = 535 (66.6%) blev inkluderet til yderligere analyse As mentioned before this number actually exceeds the pooled number of cases studied to this date! MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? 82.4 % mænd Gennemsnitsalder ved index: 27.0 år (median=25.5 år) 156 personer (29 %) modtog udelukkende ambulant behandling Medianen for indlæggelseslængde var 13 dage for de 379 (71%), som var indlagt The usual suspects of addiction research… Treatment at index was short and many did not need to be hospitalized. This is accordance with the criterion of short-lived conditions. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Antal patienter som modtog yderligere psykiatrisk behandling i follow-up perioden Diagnose Indenfor 3 år Efter 3 år Total follow-up Skizofreni spektrum lidelse (F20, F21 eller F25)* 197/535 (36.8%) 41/535 (7.7%) 238/535 (44.5%) Vedvarende paranoide psykose (F22) 18 (3.4) 4 (0.7) 22 (4.1) Andre ikke organiske psykose (F28/F29) 5 (0.9) 3 (0.6) 8 (1.5) Bipolar affektiv sindslidelse (F30/F31) 12 (2.2) 6 (1.1) Akut eller forbigående psykose (F23) 28 (5.2) 7 (1.3) 35 (6.5) Hash-udløst psykose (F12.5) 78 (14.6) 1 (0.2) 79 (14.8) Anden stofudløst psykose (F1x.5 minus F12.5) 11 (2.1) 2 (0.4) 13 (2.4) Depression, angstlidelse eller personlighedsforstyrrelse 29 (5.4) 37 (6.9) Ingen behandling 85 (15.9) Total 535 (100) First of all I wanted to determine the worst diagnoses given to the patients during follow-up. Therefore i ordered the diagnoses in a hierarchial manner so that all patients could be entered into only one cell *Skizofreni (ICD-10, F20), skizotypisk sindslidelse (ICD-10, F21), eller skizo-affektiv psykose (ICD-10, F25).

Antal patienter som modtog yderligere psykiatrisk behandling i follow-up perioden Diagnose Indenfor 3 år Efter 3 år Total follow-up Skizofreni spektrum lidelse* 197/535 (36.8%) 41/535 (7.7%) 238/535 (44.5%) Vedvarende paranoide psykose (F22) 18 (3.4) 4 (0.7) 22 (4.1) Andre ikke organiske psykose (F28/F29) 5 (0.9) 3 (0.6) 8 (1.5) Bipolar affektiv sindslidelse (F30/F31) 12 (2.2) 6 (1.1) Akut eller forbigående psykose (F23) 28 (5.2) 7 (1.3) 35 (6.5) Hash-udløst psykose (F12.5) 78 (14.6) 1 (0.2) 79 (14.8) Anden stofudløst psykose (F1x.5 minus F12.5) 11 (2.1) 2 (0.4) 13 (2.4) Depression, angstlidelse eller personlighedsforstyrrelse 29 (5.4) 37 (6.9) Ingen behandling 85 (15.9) Total 535 (100) A very high percentage developed schizophrenia spectrum disorders... *Skizofreni (ICD-10, F20), skizotypisk sindslidelse (ICD-10, F21), eller skizo-affektiv psykose (ICD-10, F25).

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? 53.3 % udviklede varige psykotiske tilstande hvis vedvarende paranoide psykoser, andre ikke organiske psykoser samt bipolar affektiv sindslidelse inkluderes 72.2% udviklede én eller anden form for psykotisk tilstand i follow-up perioden MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

*Skizofreni (ICD-10, F20), skizotypisk sindslidelse (ICD-10, F21), Antal patienter som modtog yderligere psykiatrisk behandling i follow-up perioden Diagnose Indenfor 3 år Efter 3 år Total follow-up Skizofreni spektrum lidelse* 197/535 (36.8%) 41/535 (7.7%) 238/535 (44.5%) Vedvarende paranoide psykose (F22) 18 (3.4) 4 (0.7) 22 (4.1) Andre ikke organiske psykose (F28/F29) 5 (0.9) 3 (0.6) 8 (1.5) Bipolar affektiv sindslidelse (F30/F31) 12 (2.2) 6 (1.1) Akut eller forbigående psykose (F23) 28 (5.2) 7 (1.3) 35 (6.5) Hash-udløst psykose (F12.5) 78 (14.6) 1 (0.2) 79 (14.8) Anden stofudløst psykose (F1x.5 minus F12.5) 11 (2.1) 2 (0.4) 13 (2.4) Depression, angstlidelse eller personlighedsforstyrrelse 29 (5.4) 37 (6.9) Ingen behandling 85 (15.9%) Total 535 (100) Very few received no further psychiatric treatment Does not correspond with the idea that total remission can be expected following a cannabis-induced psychosis. We can conclude from this that the prognosis for those admitted with a cannabis psychosis and with no prior history of psychotic illness is extremely poor. *Skizofreni (ICD-10, F20), skizotypisk sindslidelse (ICD-10, F21), eller skizo-affektiv psykose (ICD-10, F25).

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Mænd (hazard ratio = 1.82; 95% CI: 1.21 to 2.74, p<0.002) Og Yngre personer (hazard ratio hvis alderen øges med et år = 0.97; 95% CI: 0.95-0.99, p<0.003) Var i øget risiko for senere at få en skizofrenidiagnose Mænd i næsten dobbelt så høj risiko som kvinderne. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Tid fra index til første behandling for skizofreni spektrum lidelse (justeret for alder) Illustrerer hvor mange der på et givet tidspunkt ikke havde udviklet skizofreni. F.eks. kan vi se at efter et år havde 20% af mændene udviklet skizofreni. Det mest bemærkelsesværdige er nok hvor fladt kurven udvikler sig. Man kunne have forventet at den ville være faldet meget stejlt I starten (svarende til fejldiagnose), men I stedet ser vi en forhøjet risiko flere år efter en hashpsykose. Dette fortæller os at der er god grund til at holde øje med de som har været behandlet for hashpsykoser.

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Fejldiagnoser? Cannabis-induceret psykose En tredjedel var ikke indlagt ved index Indlæggelseslængden var ganske kort i de fleste tilfælde Skizofreni 73.9% blev tildelt skizofrenidiagnose ved mindst tre uafhængige registreringer Tidligere journaloptegnelser anvendes ved påbegyndelse af psykiatrisk behandling Det er standardprocedure at udspørge psykotiske patienter omkring stofbrug Because we used registers there is a risk of misdiagnosis, since we could not verify the diagnoses of either cannabis-induced psychotic symptoms or the later schizophrenia spectrum disorders. It might therefore be argued that cannabis induced psychotic symptoms were merely prodromal signs of schizophrenia. Conversely it is possible that the later diagnoses of schizophrenia were actually new episodes of cannabis induced psychoses. Two problems: are cannabis-induced psychosis valid? and are subsequent schizophrenia diagnoses valid? 1+2=short duration of symptoms. Remission probably achieved quite quickly in most cases. 3+4+5=Schizophrenia spectrum diagnoses were probably valid. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Hall & Degenhardt (2004): ”It is a plausible hypothesis that high doses of cannabis can produce psychotic symptoms … These symptoms seem to remit rapidly, with full recovery after abstinence from cannabis” An insufficient number of patients and the lack of long-term follow-up data may have lead to this wrongful conclusion. As you could see for yourself many of the subjects developed schizophrenia with a substantial time-delay. MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Cannabis-induced psychosis Rate ratios for schizophrenia-spectrum disorders and cannabis-induced psychosis depending on family history (95% CI)* History from father (p=0.1266) History from mother (p=0.0378) History from siblings (p=0.3814) Diagnosis in family member Schizophrenia Cannabis-induced psychosis Schizophrenia-spectrum 3.58 (2.89; 4.44) 4.51 (2.40; 8.47) ns. 5.12 (4.40; 5.94) 2.57 (1.32; 5.00) p=0291. 4.16 (3.65; 4.75) 2.72 (1.56; 4.73) Schizophrenia-like 2.53 (2.02; 3.17) 1.78 (0.74; 4.30) 2.76 (2.32; 3.28) 3.45 (2.06; 5.79) 2.68 (2.13;3.36) 2.48 (1.10; 5.55) Other psychosis 1.67 (1.40; 1.99) 1.57 (0.84; 2.93) 1.92 (1.67; 2.22) 2.62 (1.70; 4.03) 2.03 (1.53;2.70) 2.52 (1.04; 6.10) Other diagnosis 1.71 (1.58; 1.85) 2.28 (1.81; 2.86) p=.0235 1.96 (1.83; 2.11) 2.38 (1.92; 2.96) 1.79 (1.64;1.94) 2.09 (1.61; 2.71) No psychiatric treatment 1 Arendt et al, in progress

Cannabis-induced psychosis Rate ratios for schizophrenia-spectrum disorders and cannabis-induced psychosis depending on family history (95% CI)* History from father (p=0.1266) History from mother (p=0.0378) History from siblings (p=0.3814) Diagnosis in family member Schizophrenia Cannabis-induced psychosis Schizophrenia-spectrum 3.58 (2.89; 4.44) 4.51 (2.40; 8.47) ns. 5.12 (4.40; 5.94) 2.57 (1.32; 5.00) p=0291. 4.16 (3.65; 4.75) 2.72 (1.56; 4.73) Schizophrenia-like 2.53 (2.02; 3.17) 1.78 (0.74; 4.30) 2.76 (2.32; 3.28) 3.45 (2.06; 5.79) 2.68 (2.13;3.36) 2.48 (1.10; 5.55) Other psychosis 1.67 (1.40; 1.99) 1.57 (0.84; 2.93) 1.92 (1.67; 2.22) 2.62 (1.70; 4.03) 2.03 (1.53;2.70) 2.52 (1.04; 6.10) Other diagnosis 1.71 (1.58; 1.85) 2.28 (1.81; 2.86) p=.0235 1.96 (1.83; 2.11) 2.38 (1.92; 2.96) 1.79 (1.64;1.94) 2.09 (1.61; 2.71) No psychiatric treatment 1 Rækkerne skal sammenlignes på følgende måde for hver type af familiemedlem. Arendt et al, in progress

Findes der en decideret ‘hashpsykose’? Konklusion Nej, ‘hashpsykose’ er ikke noget specifikt defineret syndrom, og bliver det sikkert heller ikke Hvis psykotiske symptomer varer i mere end 48 timer efter indtagelse af cannabis, er prognosen særdeles ringe, og ca. halvdelen vil udvikle skizofreni på et senere tidspunkt Eventuel skizofreni vil ofte debutere lang tid efter den hash-inducerede psykose Det er ikke muligt at adskille ’cannabispsykoser’ fra skizofreni baseret på arvelighedsmål If you encounter a person with a lasting condition, think schizoprhenia even if the person has smoked cannabis in the period leading up to the psychotic symptoms MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning

Tak for jeres opmærksomhed!

Er cannabisbrug forbundet med skizofreni? Ferdinand et al, 2005 fulgte 1580 hollændere fra barndommen og 14 år frem. De fandt at skizofrene som ikke havde brugt cannabis før sygdomsdebut var i større risiko for at begynde brug af cannabis end ikke-skizofrene (Hazard Ratio 1.7 [95% CI: 1.1-2.6]) Et eksempel på en undersøgelse der viser at risikoen for at starte med at bruge hash er forhøjet hvis man får en skizofrenidiagnose (jf. selvmedicinering/social deroute) Ferdinand et al, 2005, Addiction MA/Center for Psykiatrisk Grundforskning