Blødning første trimester

Blødning i 1. trimester Ca 1/3 af alle gravide oplever blødning 20% af dem, der føder til termin, har haft blødning i graviditeten Kan være symptom på patologisk graviditet Ektopisk graviditet 2% Intrauterin spontan abort 20% Mola 1/1000

Graviditeter i DK 2007: 90000 – hertil kommer ca 10000 spontane aborter som ikke indl. – dermed ikke talt med. DVS ca 100.000 grav i DK om året.

Tidlig graviditetsdiagnostik Det handler om at adskille Normal graviditet Patologisk graviditet Intrauterin Spontan abort Ektopisk graviditet Missed abortion Inkomplet abort Komplet abort Anamnese UL Gentagne s-hcg

Tidlig graviditetsdiagnostik Normalt endometrium

Tidlig graviditetsdiagnostik 4+2 – 4+5 Slimhinde > 10 mm GS 1-3 mm S-hCG 500 - 900

Tidlig graviditetsdiagnostik 6+0 – 6+6 CRL 3-8 mm Hjerteaktivitet ved CRL > 6 mm Blommesæk

Tidlig graviditetsdiagnostik 8+0 Tydelig blommesæk (forsvinder fra 10. uge) CRL 23-29 mm

Tidlig graviditetsdiagnostik Hæmatom Øger IKKE abortrisikoen Ikke grund til aflastende regime

Tidlig graviditetsdiagnostik GA (dage) Nedre Middel Øvre 28 40 200 1000 32 140 1100 8600 Uge 5+1 540 4100 31000 2100 11000 61000 44 6700 25000 93000

Tidlig graviditetsdiagnostik: S-hcG U-hcG(25-50 IU/l) positiv 7 dage efter implantation Normal graviditet; s-hCG fordobles på ca 2 dage Extrauterin graviditet; s-hCG stiger hos 80 % - fordobles på 7-8 dage Negativ U-hCG udelukker i praksis extrauterin graviditet

Spontan abort - definitioner Spontan abort: abort, der ikke skyldes kunstigt indgreb Abortus imminens: Truende abort – graviditeten håbes bevaret Abortus inkompletus: Igangværende abort. Graviditeten kan ikke bevares, men en del af graviditetsproduktet er tilbage i uterus.

Spontan abort - definitioner Abortus completus: Hele graviditetsproduktet er udstødt, uterus er kontraheret og blødningen er ophørt. Missed abortion: Fosteret er dødt, men tilbageholdes i uterus uden tegn på abort Abortus febrilis: Febril abort Abortus septicus: Abort med sepsis

Spontan abort - hyppighed Ca 10.000 pr år i DK registreret ud fra indlæggelser det reelle tal er formentlig 20.000 pr år dvs ca 20% af alle graviditeter Stiger med kvindens alder 30-34 år: 3,89% 35-39 år: 7,82% 40-45 år: 50%

Spontan abort - hyppighed Stiger med antal forudgående aborter 3 tidligere aborter: 13-45% 4 tidligere aborter: 32-54% 5 tidligere aborter: 38-52% 6 tidligere aborter: 48-56% Nullipara har større risiko end multipara

Spontan abort - årsager Maternelle årsager genetiske corpus luteum insufficiens andre endokrinologiske lidelser (DM) uterine malformationer patologisk uterinkavitet cervixinsufficiens infektion immunologiske mekanismer kroniske lidelser, almen svækkelse psykologiske årsager

Spontan abort - årsager Ovulære årsager genetiske mola blighted ovum Paternelle

Spontan abort - diagnose Anamnese Objektiv undersøgelse AT GU UL (-aktion fra 6-7 uge) u-hCG + s-hCG

Diffential diagnoser Ekstrauterin graviditet Slimhinderift Erytroplaki Cervikal polyp Cervikal neoplasi

Spontan abort - behandling Inkomplet spontan abort rigelig blødning: akut evac tilladelig blødning afventende behandling: succes 80% kirurgisk behandling medicinsk behandling

Spontan abort - behandling Missed abortion Medicinsk behandling cytotec vaginalt behandlingssucces ca. 80% længere blødningstid end ved kir. beh. Ikke øget infektionsrisiko Kirurgisk behandling evacuatio uteri behandlingssucces ca. 95%

Abortus habitualis Definition Hyppighed 3 konsekutive aborter før uge 22+0 primær: ingen forudgående fødsel sekundær Hyppighed 1% af alle kvinder

Abortus habitualis Årsager anatomiske (ca. 15%) immunologiske kromosomale (ca. 5%) endokrinologiske trombofilier idiopatiske (ca. 50%)

Abortus habitualis Spontan prognose afhængig af alder og antal aborter succesrate 60-75% efter 3 aborter 45-60% efter 4 aborter  først udredning efter 4 aborter (forslag) Øget risiko for IUGR, præeklampsi, præterm fødsel, abruptio, perinatal død

Abortus habitualis Udredning kromosomundersøgelse hysteroskopi måling af s-progesteron screening for autoimmun lidelse screening for immundefekt podning

Ekstrauterin graviditet

Ektopisk graviditet Definition Hyppighed graviditet ikke implanteret i endometriet Hyppighed 1-2% af alle graviditeter faldende tendens 1995  2005: fald på 80%

Ultralydsbillede Endometrium Gestationssæk

Årsager forandringer i tubae endometriose spiral – måske kun relativt øget risiko assisteret reproduktion forsinket passage gennem tubae fistel efter sterilisation

Diagnose Subjektive symptomer Ultralydsfund smerter blødning Ultralydsfund Insufficient s-hCG stigning stigning < 20% pr dag over 3 dage

Behandling Konservativ behandling (34-40%) afventende medicinsk behandling methotrexate 1 mg/kg i.m. som engangsdosering (succesrate 74-84%) Kirurgisk behandling (60-65%) tubotomi (5-10-15% får persisterende trophoblastvæv) salpingektomi reoperation: 2% uden forskel ml. primær metode

Fremtidig graviditet Fornyet ekstrauterin graviditet 15% efter tubotomi 10% efter salpingektomi

Case 35 årig G VII, PIII henvist med mavesmerter 3 normale fødsler, 1 ab. pro., 1 spontan abort i uge 10, 1 X-UT grav. Lap ster 2003. Uregelmæssige menstr. SM 5 uger, pletblødning 3-4 dage. Hvad gør I ?

Case GU: Normale forhold, uterus let forstørret, ingen udfyldninger UL: Breddeøget endometrium, lille central opklaring uden indhold, ingen fri væske S-hCG

s-hCG Dato 04 07 09 10 14 25 S-hCG 232 287 248 241 237 3 19: Operation

Case 35 årig G IV, P II henvist af v.l. uge 12+2 pga. vaginal blødning. Tidl: 2 normale fødsler, 1 spontan abort uge 10. Nu: Ønsket graviditet, subjektive graviditetssymptomer i form af brystspænding og kvalme, som dog er aftaget en smule den sidste uge. Frisk blødning < menstruationsstyrke gennem 2 timer, ingen smerter.

Case GU: orificium lukket med pågående sparsom blødning. UL: Gestationssæk med fosteranlæg svt. uge 7+3 uden hjerteaktion.

Ultralydsfund

Case Informeret om kirurgisk og medicinske beh. Ønskede kirurgisk beh. Booket til evac. næste dag. Indlægges med rigelig blødning, UL viste uterus uden GS, beh. med cytotec. s-hcg kontrolleret.