Audit-region Sjælland

Fødsler 2005 Roskilde 2757 Holbæk 1554 Slagelse 1241 Næstved 1645 Nykøbing F 937

Gruppens medlemmer Specialeansvarlig overlæge fra obstetrisk afdeling og neonatologisk afdeling: - Roskilde - Holbæk ( repræsenterer også Slagelse ) - Næstved ( repræsenterer også Nyk F )

Gruppens medlemmer 1 føtalmediciner 1 fosterpatolog 1 læge fra Almen Praksis Ledende jordemødre fra de 5 fødesteder 1 specialsygeplejerske i neonatologi 1 sekretær

Sagsbehandling Døde børn fra 22+0 til 28 dage Provokerede aborter efter , registreres Døde børn, der primært er visiteret til fødsel i Regionen, men omvisiteres,behandles i audit indtil omvisitering er effektueret. Børn født med APGAR < 7 / min og NS pH < eller lig med 7,0.

Klassifikation - dødsårsag Medfødte misdannelser Uforklaret intrauterin død Føtoplacentar dysfunktion Blødning før fødsel Maternel lidelse Intrapartum hændelser Forhold betinget af præterm fødsel Infektioner Andre specifikke forhold Uklassificerbar

Graduering af vurderinger 0 Der er ikke fundet suboptimale faktorer. 1 Der er fundet suboptimale faktorer, det er ikke sandsynligt, de har medvirket til dødsårsagen. 2 Der er fundet suboptimale faktorer, som måske har medvirket til dødsårsagen. 3 Der er fundet suboptimale faktorer, som sandsynligvis har medvirket til dødsårsagen.

Graduering af suboptimale faktorer

Fordeling i relation til gestationsalder

Fordeling i relation til dødsårsag

Rekommendationer Omhyggelig journalføring. Færdighedstræning i tværfaglig opgaveløsning ved akutte obstetriske hændelser. Det bør være muligt at udføre hastesectio indenfor 20 min. Maters puls bør noteres på CTG-kurven. Placenta bør altid sendes til patologisk undersøgelse. Placentavæv + hindemateriale sendes til mikrobiologisk undersøgelse. Barnet skal beskrives makroskopisk, gerne med supplerende klinisk foto.

Arbejdsform 1 heldagsmøde i kvartalet. Skematisk resume + journalkopi er fremsendt til deltagere før mødet. Journalkopier makuleres efter mødet. Sekretær udfærdiger referat, indeholdende kort resume, klassifikation og evt supplerende kommentarer til den enkelte case. Referat godkendes ved næste møde, kan herefter videregives til det øvrige personale. Årsrapport

Økonomi !!! De enkelte deltagere aflønnes fra egen afdeling. Mødet afholdes på skift mellem 3 afdelinger, værtsafdelingen sørger for traktement. Sekretær: ? Arbejdsmængden ca. 37 timer pr møde + 37 timer til færdiggørelse af rapport.

Formidling af audit-arbejdet !! Deltagere orienterer tilbage i egne afdelinger. Referater og rapport formidles ud til kolleger og ledelser. Rekommendationer indarbejdes i afdelingens retningslinier. Uden SEKRETÆR er dette utopi.