Hepatitis A En sundheds-økonomisk analyse Anne Brødsgaard Carrinna Hansen Marie Brasholt Marianne Søborg Nielsen

Hepatitis A endemiske områder Kort over endemiske områder. (www.vaccination.dk) Hvert år importeres hep A til Dk Sv til ca halvdelen af antal tilfælde per år. Hovedparten af disse er børn af anden etnisk oprindelse. Importerede tilfælde giver hvert år anledning til større elller mindre udbrud af hepatitis A i DK. I Danmark er Kilde: www.vaccination.dk/sygdomme/5.html

Problemformulering Kan det betale sig at tilbyde gratis vaccination mod smitsom leverbetændelse type A til indvandrerbørn før besøg i oprindelseslandet ? Vi har I DK ca 100.000 børn af anden etnisk herkomst I alderen 0-19 år svarende til 5000 per årgang. Vi antager I det følgende at alle disse børn I løbet af deres barndom rejser på besøg i deres oprindelsesland Vi forudsætter at vaccination mod hepatits A giver livslang immunitet. Danmarks Statistikbank (www.statistikbanken.dk)

- response + response + bivirkninger - bivirkninger + vaccination Barn ukompliceret kompliceret subklinisk klinisk + infektion - infektion indlæggelse syg hjemme ( kommentar til pile – indianere og eskimoer haR største frekvens af udbrud af Hep A) Sekundære tilfælde død transplantation

+ response + bivirkninger + vaccination - bivirkninger - response Barn subklinisk ukompliceret - vaccination + infektion indlæggelse klinisk - infektion syg hjemme kompliceret Sekundære tilfælde død transplantation

+ vaccination Barn + infektion ukompliceret - vaccination indlæggelse indlæggelse klinisk syg hjemme kompliceret Sekundære tilfælde

+ vaccination Barn + infektion ukompliceret - vaccination indlæggelse indlæggelse klinisk syg hjemme kompliceret Sekundære tilfælde

+ VACCINATION Direkte omkostninger vaccine konsultation Indirekte omkostninger tabt arbejdsfortjeneste transport bivirkninger Uhåndgribelige omkostninger utryghed/angst Indirekte og uhåndgribelige udgifter er ikke medtaget i analyse Da minus reelle indirekte omkostninger ( vacc I fritid/ minus tabt arbejdsfortjeneste) Bivirkninger der medfører sygdomsfravær sjældne Uhåndgribelige udgifter ikke til at opgøre

Direkte omkostninger Vaccinations-omkostninger vaccine 170,30 kr x 2 = 340,60 kr konsultation 106,81 kr + 41,05 kr = 147,86 kr I alt = 488,46 kr Antal børn: 5000 Samlede omkostninger 5000 x 488,46 kr = 2.442.300 kr Kilder: Vaccinepris telefonisk oplyst af SSI april 2004 Konsultationspris: Gældende Sygesikringstakst (www.dadlnet.dk) Antal børn: Danmarks Statistikbank (www.statistikbanken.dk) Pris vaccine uden moms da offentlig udgift. Pris oplyst af SSI april 2004 Der vaccineres x 2 per barn Pris konsultation egen læge Gældende sygesikringstakst 1 kons m/ rådgivningsamt samt 1 vaccination uden kons (www.dadlnet.dk)

+ vaccination + infektion: 28 klinisk syge børn og et ukendt antal subkliniske tilfælde barn ukomplicerede 99,7 % - vaccination 39,4% 22 indlagte 56 klinisk syge 0,3% Forudsætning for hvert importeret tilfælde af hepatitis A smittes gennemsnitlig ½ person. Aldersfordeling er generaliseret ud fra EPI-NYT opgørelser Kilder: EPI-NYT Hepatitis årsopgørelse 2000-2002 Hepatitis A I Danmark, Anmeldte tilfælde 1996-1999. Dorthe Alnor Wandall et al. Ugeskrift for læger, 11 november 2000, 45, 6233-36 Hepatitis A Transmitted by Food. Anthony E. Fiore. Food safety, CID, 2004, vol 38, 705-15 Meyerhoff AS et al. Tranmission of hepatitis A through household contact. Journal of Viral Hepatology november 2001, vol 8, 6, 454-58 60,6% komplicerede sekundære tilfælde 5 børn + 23 voksne 34 syge hjemme Kilder: EPI-NYT Hepatitis årsopgørelse 2000-2002 Hepatitis A i Danmark, Anmeldte tilfælde 1996-1999. Wandall et al. Ugeskrift for læger, 2000(45) 6233-36 Hepatitis A Transmitted by Food. Anthony E. Fiore. Food safety, CID, 2004(38) 705-15 Transmission of hepatitis A through household contact. Meyerhoff AS et al. Journal of Viral Hepatology, 2001(8) 454-58

- VACCINATION Direkte omkostninger konsultation indlæggelse på hospital Indirekte omkostninger tabt arbejdsfortjeneste Uhåndgribelige omkostninger utryghed/angst Uhåndgribelige omkostninger berøres ikke

Direkte omkostninger Omkostninger i forbindelse med kontakt til lægepraksis Konsultation 106,81 kr Blodprøvetagning 43,47 kr Blodprøveanalyse 325,00 kr I alt 475,28 kr Antal personer: 56 Samlede omkostninger: 56 x 475,28 = 26.616 kr Kilder: Konsultationspriser: www.dadlnet.dk Analysepris: Telefoniske oplysninger fra SSI april 2004 Kilder www.dadlnet.dk Telefoniske oplysninger fra SSI april 2004

Direkte omkostninger Omkostninger i forbindelse med indlæggelse Pris pr. ukompliceret tilfælde 11.087 kr Pris pr. kompliceret tilfælde 20.086 kr Antal indlæggelser: 22 Samlede hospitalsomkostninger : 22 x (0,997 x 11.087 + 0,003 x 20.086) kr = 244.508 kr Kilder: DRG takster (www.sst.dk/upload/dkdrg2004_230104.xls), kodenumre 0715 hep A u. coma og 0716 hep A m. coma DRG takster (www.sst.dk/upload/dkdrg2004_230104.xls) Kodenumre : 0715 hepatitis A uden coma 0716 hepatitis A med coma

Indirekte omkostninger Tabt arbejdsfortjeneste 33 børn á 1 uge 23 voksne á 3 uger = 25,5 mdr. x 22.074 kr = 562.887 kr Kilder: Sygdomsvarighed: Hepatitis A Transmitted by Food. Anthony E. Fiore. Food safety, CID, 2004(38) 705-15 Månedsløn: www.statistikbanken.dk Kilde:

Omkostninger Sparede udgifter ved vaccination: Hospitalsomkostninger 244.508 kr Lægepraksisomkostninger 26.616 kr Tabt arbejdsfortjeneste 562.887 kr I alt 834.011 kr Vaccinationsomkostninger: I alt 2.442.300 kr

Delkonklusion Et sparet hepatitis A tilfælde koster brutto 2.244.300 kr / 56 tilfælde = 40.077 kr netto (2.244.300 kr–834.011 kr) / 56 tilfælde = 25.184 kr

Perspektivering 1 tilfælde svarer til 0,06 tabte QALY. 1 QALY koster 25.184 kr / 0,06 = 419.733 kr Kilde: Cost-effectiveness of Hepatitis A/B vaccine versus hepatitis B vaccine in public sexually transmitted disease clinics. Jacobs RJ & Meyerhoff AS. Sexually Transmitted Diseases 2003; 859-864

Sensitivitets-analyser Vaccinations effektivitet (100%) Vaccinationsdækning Sekundær smitte rater (evidens fra litteraturen) Pris på vaccine (fx 8% rabat, spares 136.240 kr.) Behandlingsudgifter (PLO, sygdomsvarighed) Ikke-anmeldte tilfælde Transmission of hepatitis A through household contact. Meyerhoff AS et al. Journal of Viral Hepatology, 2001(8) 454-58

Sensitivitets-analyse vedr. ikke-anmeldte tilfælde 30% af de kliniske tilfælde anmeldes ikke. Samlede omkostninger bliver da 834.011 kr x 1,30 = 1.084.214 kr Vaccinationsudgifter uændret 2.442.300 kr Kilde: Wandall et al. Ugeskrift for læger 2000 (opus cit.)

Sensitivitets-analyse vedr. sygdomsvarighed 5 uger i stedet for 3 uger for voksne. Tabt arbejdsfortjeneste ændres: I alt 37 mdr á 22.074 kr = 816.738 kr Sparede udgifter ved vaccination bliver da 1.087.862 kr

Best case 30 % ikke anmeldte tilfælde, smitterate 0,6 50 % indlægges, 2 % komplicerede forløb Uændrede takster, vaccinepris 8% Sygdomsvarighed 5 uger 0,1 QALY / tilfælde Det vil koste 66.188 kr / QALY 30 % ikke anmeldte tilfælde, smitterate 0,6 28 x 1,3 tilfælde = 36 tilfælde Smitter hver 0,6 = 1,5 sekundær I alt 54 +36 smittede = 90 50 % indlægges 2 % komplicerede forløb Uændrede takster: Uændrede udgifter hos praktiserende læge og hospitalsindlæggelser Sygdomsvarighed 5 uger

Delkonklusion på best case Selv ved de mest optimistiske skøn vil vaccination ikke være cost-effective

Konklusion På baggrund af den foreliggende sundhedsøkonomiske analyse må det antages, at beslutningstagerne ikke ville indføre tilbud om gratis vaccination mod Hepatitis A til indvandrerbørn før udrejse til oprindelseslandet

Er De forvirret ?

Så følg…

næste specialmodul i Sundhedsøkonomi

. på humoristisk vis af

. Hans Keiding