Børn med oral/verbal dyspraksi, udredning og undervisning Vingsted 15. September 2011 Børn med oral/verbal dyspraksi, udredning og undervisning talegaverne@live.dk

Indhold: Karakteristika for forskellene mellem dyspraksi, dysartri og dysfonologi vil blive gennemgået. Der tages udgangspunkt bl.a. i viden erhvervet i de 2 dage i Odense med Edythe Strand (2010) og rapporten om Verbal dyspraksi – kortlægning af viden på området.   Effekten af mundmotoriske øvelser vil blive belyst gennem referat af artikler fra et særnummer af Seminars in Speech and Language (efteråret 2008) Der vil være en kort gennemgang af relevante tests i forbindelse med identifikation af børn med oral/verbal dyspraksi. I forbindelse med korte videoklip vil der blive givet forslag til intervention og undervisningsmaterialer. Opbygning af undervisningsforløb vil blive forelagt i relation til Lydbyggeren.

Afgrænsning Funktion Neural proces Mulig kommunikativ vanskelighed Kommunikativ ide kognitiv Pragmatiske vanskeligheder ordfinding Sproglig sproglig forsinkelse/ vanskelighed SLI Fonologisk kortlægning kontrastering Fonologiske vanskeligheder Syntaktisk, grammatisk ordning Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Afgrænsning Funktion Neural proces Mulig kommunikativ vanskelighed Bevægelses parametre: Styrke, hastighed, retning, muskel kraft , ROM Bevægelses –planlægning og programmering Dyspraksi Udførelse af bevægelse, der resulterer i et akustisk signal Bevægelsesudførelse Dysartri Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Definitioner Fonologiske vanskeligheder: Bliver ofte anvendt om alle sproglige vanskeligheder, hvor lydproduktionen er berørt. En undergruppe af lyd- produktionsvanskeligheder, i hvilke sproglige og kognitive vanskeligheder formodes at være centrale for vanskeligheden. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Definitioner. Dysartri: En betegnelse for en gruppe af talelydsvanskeligheder, der er resultater af forstyrret muskulær kontrol af talemekanismerne. Kan påvirke fonation, respiration, resonans, artikulation, og prosodi. Bevægelsestyrke, -timing, -varighed, -retning og -mulighed kan også påvirkes. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

”Ét barn, mange navne” Forskellige termer beskriver verbal dyspraksi: Developmental Verbal Dyspraxia (DVD) Developmental Articulatory Dyspraxia (DAD) Developmental Apraxia of Speech (DAS) Childhood Apraxia of Speech (CAS) Dilapidated speech Articulation phonological disorder (APD) Developmental Coordination Disorder (DCD) M.fl. 7

Definitioner: CAS, ny definition 2007: En neurologisk, udviklingsbestemt taleproduktions-vanskelighed. Hvor præcisionen og konsistensen af talebevægelser er påvirkede. Med fravær af neuromuskulære lidelser. Dvs. med normale reflekser og normal tonus. Kernen i lidelsen er vanskeligheder i planlægning og/eller programmering af spatio-temporale parametre for bevægelsessekvenser, der resulterer i fejl i talelydsproduktion og prosodi. Efter: ASHA American Speech-Language-Hearing Association

Definitioner. CAS: Vanskelig eller umulig udførelse af meningsfulde, viljebestemte talebevægelser- hvor der ikke er tale om lammelser i talemuskulaturen. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Karakteristika, dyspraksi: har svært ved at finde og holde en specifik artikulatorisk figur Svært ved at skifte fra et artikulatorisk sted til et andet. ”Famler” eller forsøg-fejl metoden Vokalforandringer Begrænset konsonant- og vokalrepertoire Bruger simple stavelsesformer Fonemer, der let blev producerede i små ord, bliver sværere i lange ord Sammenhængende tale vanskeligere end enkeltord Inkonsistent fejlmønster. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Fra foredrag af John Østergaard august 2007

verbal dyspraksi - dysfonologi Sammenligning verbal dyspraksi - dysfonologi Inkonsekvente og uforudsigelige substitutioner Problemer med vokalerne Problemer med at sekvensere sproglyd Problemer med prosodien høres tit Konsekvente og forudsigelige substitutioner Ingen tydelige problemer med vokalerne Ingen problemer med at sekvensere sproglyd Problemer med prosodien høres sjældent

Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området Forfatter: Thomas Bo Christensen Downloades gratis på www.servicestyrelsen.dk 13

ASHA – konsensus 2007 vedr. karakteristika Inkonsekvente fejl i konsonanter og vokaler ved gentagen produktion af stavelser og ord Langsomme og forstyrrede koartikulatoriske skift mellem lyde og stavelser Uhensigtsmæssig prosodi, specielt ved forøgelse af den leksikale eller syntaktiske sværhedsgrad Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

”Diagnosticering i DK” 6,6 % (af 339 deltagere) er involveret i diagnosticering, der primært foretages på baggrund af tværfagligt-og tværsektorielt samarbejde. 52,3 % er involveret i afdækning/udredning Typisk alder 4,5 år Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Diagnostisk udredning i DK inkluderer: Test af mundmotorik, isolerede fonemer og sekvensering af lyde Screening af mundmotoriske forudsætninger Vurdering af spontan- og sammenhængende tale Diadokinese Vurdering af den generelle sprogudvikling Udredning for dysartriske og dysfonologiske vanskeligheder Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Tilgrænsende lidelser Generel dyspraksi Oral dyspraksi Dysartri Dysfonologi Finmotoriske vanskeligheder Sanseintegrationsvanskeligheder Skriftsproglige vanskeligheder (element og/eller følge) dk dk dk dk Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Udredning på baggrund af karakteristika Som nævnt af Edythe Strand Uhensigtsmæssig prosodi, specielt ved forøgelse af den leksikale eller syntaktiske sværhedsgrad Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Udredningsværktøjer Internationalt intet samlet standardiseret ”værktøj” Spørgeskemaundersøgelsen har ikke fokuseret på angivelse af specifikke anvendte udredningsværktøjer. Derfor refererer bilag 6 til receptive vanskeligheder. Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Effekt af indsats Intet entydigt, men vigtigt at inddrage familien Tilgang, primært fokus på lingvistiske elementer Tilgang, primært fokus på motorisk programmering Tilgang, 1 kombineret med 2 Rytmisk/musisk tilgang Anvendelse af instrumentelt biofeedbach Anvendelse af visuelle, sensoriske og gestikurelle stimuli Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

Nonspeech Oral Motor Treatment (NSOMT) angiver at Influere på hvilestillingen af tunge, læber og kæbe. Bedre styrke Bedre muskel tonus Lette rækker af bevægelse Udvikler kontrol af muskler Dennis M Ruscello 2008

Mundmotoriske øvelser ? Der er ikke væsentlige beviser for at underbygge, at det nytter noget at træne mundmotorikken hos børn med Dysfonologi. Spilder vi deres tid ? Sproglydsrelaterede øvelser. Ved tale bruges kun 20% af den styrke, der bruges til at tygge med

Diagnostiske markører: Fysiologiske undersøgelser. Karakteristika: Observeret i daglig udførelse Observeret i overvågede kontrollerede tests. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010 23

Undersøgelse ved mistanke om dyspraksi Grundig anamnese Fonologisk testning (enkeltlyd i flere kombinationer, Metha-testen, Kaj el.lign.) Oralmotorisk testning (ORIS, NOT-S el.lign.) Diadokokinetisk testning (PA-TA-KA etc.) Analyse af sammenhængende tale Forskel mellem receptivt og ekspressivt sprog Det vil sige: Grundig testning og gennemtænkning af problemerne.

NOT-S Nordisk Orofacial Test – Screening (fra 3 år) Anvendes ved tale-, tygge- og synkebesvær Undersøgelsesformularen kan downloades fra www.mun-h-center.se eller på telefon +46 31 750 92 00

Artikula Udvalgte dele Sproglig opfordring Kort visning Imitation

Test af udtale Undersøgelse (Maassen, 2003) fundet, at: DAS (=CAS) har relativt mange substitutioner af artikulationssted i forhold til substitutioner af artikulationsmåde

Diadokokinese - Formål: Pa pa pa: Vurdere barnets evne til at bevæge artikulatorerne i hurtige, glidende og jævne gentagelser Pa ta ka: Vurdere barnets evne til hurtige bevægelser mellem vekslende artikulationssteder. Vurdere barnets evne til at sekventiere, koordinere og planlægge

Diadokokinese – anvendelse og tolkning Kan aldrig stå alene i vurderingen af evt. talemotoriske vanskeligheder Tolkning: Ofte vil et barn med verbal dyspraksi have væsentligt sværere ved at udføre pa ta ka end pa pa pa. Ingen klare data på hvad der er normalt.

Undersøgelse med MRR Foretaget af Maassen (2003) 4 grupper af børn: Dysartri (6,4 – 10,3 år) DAS (4,11 – 7,9 år) SLI (4,6 – 7,0 år) NLA (børn med normal sprogtilegnelse) (4,9 – 8,3 år) MRR = Maksimum repetition rate

Af Marianne Thorsens efter Taleprocesseringsmodel Leksikale repræsentationer Semantisk repræsentation Fonologisk repræsentation Motorisk program Motorisk programmering Fonologisk genkendelse Fonetisk diskriminering Tale-/nontale- diskriminering Motorisk planlægning Perifer auditiv processering Motorisk udførelse Af Marianne Thorsens efter Stackhouse og Wells Lydligt signal Lydligt signal

Fonologiske repræsentation Appelsin – jøbehjul – sløjfe - bramdbil – asin fløjse – tandpasta – appelsin – brambil – løbehjul pandtasta – brandbil – løbehjul – sløjfe - pandtasta

Intervention, dyspraksi. Planlæg undervisningen i forhold til graden af motoriske / sproglige vanskeligheder. Strategien bør sandsynligvis ændres over tid. Vanskeligheden er dynamisk og ændres i kraft af neural modning og undervisning Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Intervention: Anamnese (Spise, tygge, motorik m.m.) Opstil hypotese. Undersøg den opstillede hypotese. Lav differentialdiagnose. Planlæg interventionen. Motorisk intervention Ikke motorisk intervention Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Intervention: Beslutninger for interventionen: Bevægelsens udførelse. Bevægelsens automatisering. Masse eller fordelt øvelse? Tilfældig eller grupperet øvelse? Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Intervention: Ved svære vanskeligheder: Få barnet til at imitere ordet. F.eks. ”bi”. Går det ikke: Tag lyd og luft væk og gør bevægelsen samtidigt med barnet. Evt. kun en lyd i begyndelsen. Hjælp gerne barnets mundstilling med hænderne. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Intervention: Teknikker i træningen: Integreret auditiv og visuel stimulering. Fonetisk udledning Fonetisk placering. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Intervention: Dynamic Temporal and Taktile Cueing for Speech Motor Learning (DTTC) : Terapeuten siger ytringen, barnet ser på hendes ansigt og gentager. Umiddelbar repetition. Tilføjelse af forsinkelse. Arbejd på at udlede ytringen spontant. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

Interventionsmuligheder Direkte Fokus på tale Indirekte Fokus gennem sprog

Consonant cluster words Pre-speach oral motor skills Sprogfærdigheder ifølge Nuffield Centeret Connected speech Phrases & sentences Consonant cluster words Multisyllabic words CVC words CVCV words CV words Single sounds Pre-speach oral motor skills NDP3 treatment approach 2010

Hvad kan vi gøre for at få talen automatiseret ? Daglig træning med mange gentagelser Begynd med lette lyde (f.eks. dyrelyde) Træn lyde og bevægelser af tunge, læber og ansigtsmuskler (sproglydsrelaterede) Få udtalen af lyde på plads og automatiseret Øv 1) præcision 2) bevægelighed 3) sekvensering. Øv i begyndelsen fonemer der er tæt på hinanden Jo længere afstand, des flere fejl

Til det mindre barn < 4 år Udvide antallet af lyde Udvide stavelsesstrukturen NB! Arbejd kun med et mål af gangen

Hvad skal vi være opmærksomme på ? Tal tydeligt og ikke for hurtigt, men bevar intonation og tryk Fortæl i stedet for at spørge Så lidt kommunikationspres som muligt Eneundervisning er at foretrække Alternativ kommunikationsform bør overvejes i svære tilfælde

Lydbyggeren Et dansk materiale inspireret af Nuffield metoden og Praxis. Det består bl.a. af et lydalfabet med billeder ligesom i Praxis, men med de danske sproglyde. Det kan downloades gratis fra Dyspraksiforeningens hjemmeside: www.lydbyggeren.dk

Lydbyggeren består af: Manual Lydbyggerens billeder Spil Plakat

Lydbyggerens 4 trin Grundlæggende træning af stemme og oralmotorik Produktion af enkelte fonemer Sekvensering af fonem til ord Kombination af ord til sætninger

Grundlæggende træning af stemme og oralmotorik Trin 1: Grundlæggende træning af stemme og oralmotorik Udvide evnen til bevægelse af taleapparatet Gøre bevægelserne mere præcise Få forskellige muskler til at bevæge sig uafhængig af hverandre Udvikle bevægelsessekvenser

Trin 2: Produktion af enkelte fonemer Konsonanter ”modsætninger” p – t, t – s, p – b Vokaler Tidlig sekvensering af konsonant og vokal Overgang til ord =

Trin 3: Sekvensering af fonem til ord Enstavelsesord, CV og VC Tostavelsesord, CVCV nana,lili…….lilo Enstavelsesord, CVC mam, bob Konsonantsammensætninger, CCVC Flerstavelsesord (kun konsonanterne vises) =

Lydbyggeren fonem-niveauer: Opmærksomhed på enkeltfonemers bevægelsesmønstre. Enkeltfonemer. Sekvensering. CV-stavelser /små ord /nonord. Sekvensering. CVCV-stavelser / -ord. Sekvensering. CVC-ord. Sekvensering. CCV-ord. Sekvensering.

Trin 4: Kombination af ord til sætninger Der vælges ord som barnet allerede kan som enkeltord og som indeholder fonemer barnet behersker Gem bamse Mor bager kage

Aktivitetskatalog til fonemtræning efter Nuffieldmetoden Lydbyggeren Dansk udgave Praxismaterialet Svensk udgave BørneCentret Tegn til tale teamet

Fonologisk arbejde i gruppen Lydskelnen Rim Arbejde med stavelsesopdeling Fokus på enkeltlyd (hvad begynder … med?) Øve det lærte i sætninger

Fokus på enkeltlyd /S/ i gruppesammenhæng Vendespil med /s/- og /t/-ord Skelne mellem /s/- og /t/-ord Lytte efter /s/-ord i historie Rim med S (f.eks. Halfdans ABC) Billedlotteri med /s/-ord Kimsleg med ord der begynder med /s/ Skibet er ladet med.. og andre lege Børnenes egen /s/-bog (Søren er så sur)

Gruppeundervisning, effekt Sprogterapi kan hjælpe børn med problemer med udtale og ordforråd. Med fordel kan et normalt-sproget barn inddrages i terapiforløbet. Effekten af sprogterapi er uafhængig af om børn deltager i grupper eller individuelt Efter: Law, Garett og Nye 2006

Gruppeundervisning, effekt Terapien virker på børn med vanskeligheder med: At udtale ord Det aktive ordforråd Terapien virker på børn med grammatiske og sætningsdannelses vanskeligheder, hvis de ikke samtidigt har store forståelsesmæssige vanskeligheder. Efter: Law, Garett og Nye 2006

Samarbejde nødvendigt, hvis der skal ”flyttes noget”. Forældre samarbejde Samarbejde nødvendigt, hvis der skal ”flyttes noget”.

Tak for i dag

Litteraturliste Marianne Thorsen: Taleprocessering, talesprog og skriftsprog. Hentes på www.ordifokus.dk Marianne Thorsen: Sammenhæng mellem læseudvikling, talesproglig udvikling og tale-processering. Handout 23-05-2010. Joy Starckhouse and Bill Wells: Children´s Speech and Literacy Difficulties, A psycholinguistic framework, 1. London 1997. Benjamin Munson: Phonological Knowledge in TYpical and Atypical Speech-Sound Development. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832188/ The Nuffield Centre Dyspraxia Programme 3rd Edition (NDP3) http://www.ndp3.org/dyspraxia-apraxia-therapy-whats-new.html Barbara Davis og Shelley Velleman: Establishing a Basic Speech Repertoire without Using NSOME: Means, Motive and Oppertunity Karen Forrest and Jenya Luzzini: A Comparison of Oral Motot and Production Training for Children with Speech Sound Disorders Karen Forrest: Are Oral-Motor Exercises Useful in the Treatment of Phonological/Articulatory Disorders? 2002 Nordisk Campbell Center: Hvad virker? Evidens om effekter nr. 6 2006 Edythe A. Strand: Handouts fra kursus 11. og 12. oktober 2010 Forskellige abstracts og artikler fra nettet fortrinsvis fra http://lshss.asha.org og http://jslhr.asha.org/