Forebyggelse og sundhedsfremme – hvad virker/virker ikke med henblik på adfærdsændringer? Samarbejdskonference Herlev Hospital 29. oktober 2008 Torben Jørgensen Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Koncern Plan og Udvikling, Region Hovedstaden Glostrup Hospital Københavns Universitet

I forebyggelsesmæssig sammenhæng skal der skelnes mellem de to grupper Fire livsstilsvaner Kost Bevægelse Alkohol Tobak I forebyggelsesmæssig sammenhæng skal der skelnes mellem de to grupper Skal vi have Ikke nødvendigt

Forebyggelsesstrategier Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Initiativ og ansvar: Det politisk administrative system Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer

Strukturel strategi Lovgivning eller regulering Lovbefalede reguleringer Forbud Krav om offentlig trafik, bygningsreguleringer Prissætning Afgifter, differentieret moms Tilgængelighed Regulering af salgssteder Fødevareberigelse Fødevarer mere eller mindre tilgængelige Muligheder for bevægelse og motion

Tobak og alkohol Lovgivning, regulering og prissætning Rygeforbud i det offentlige rum (pga. passiv rygning) Alkoholforbud på arbejdspladser (forsvarlig udførelse af arbejdet) Reguleringer Aldersgrænse ved salg Steder for køb Prissætning i forhold til købekraft Omvendt sammenhæng mellem pris og tobaks- og alkoholforbrug (mange artikler)

Reduktion i forekomst af blodprop i hjertet et år efter rygeforbud % *1 års opfølgning # 3 års opfølgning Den grønne søjle henviser til resultater præsenteret på kongres, men endnu ikke offentliggjort

Kommunens rolle? Tobak Alkohol Opstramning og håndhævelse af rygeloven Ingen røg på enmandskontorer Ingen rygerum for lærere (rollemodeller) Reguleringer Begrænsninger i salg af tobak Alkohol Bevillingsnævn Politik på skoler og kommunale arbejdspladser

Holdning til rygeregler i det offentlige rum

Holdninger til alkohol forbud i det offentlige rum Bemærk diskripans I mellem forældre til fester og de ældste klasser til fester

Ernæring og bevægelse Fødevareregulering Momsregulering Jod i salt Startede år 2000 => 40 % reduktion i struma og 20 % reduktion i forhøjet stofskifte Salt i industrivarer Reduktion af salt i brød medfører lavere blodtryk Momsregulering Fødevarer (EU og mælk!)

Prisregulering - Mælk EU-tilskud fjernes 1983: 1984: Pris: Salg Sødmælk: ↑25% Letmælk: ↑10% Skummetmælk: ↑5% 1984: Salg Sødmælk: ↓25% Letmælk: ↑27% Skummetmælk: ↑18% Rapporten giver et eksempel på, at prismekanismen har haft stor positiv effekt på forbruget indenfor mælkeområdet: Mælk var indtil 1984 belagt med afgifter på en måde, der favoriserede mælk med højt fedtindhold. Da denne ordning ophørte, steg prisen på sødmælk med 25 % mens let- og skummetmælk steg med hhv. 10 og 5 %. Denne ændring havde markante konsekvenser for forbruget, idet sødmælkssalget allerede i 1984 lå 25 procent under slaget i 1983. Samtidig steg let- og skummetmælkssalget med hhv. 27 og 18 %. Dette betød kun en lille reduktion i det samlede indtag af mælk, mens der sås en betydelig nedgang i indtaget af fedt fra mælk. Indtages der en ½ liter mælk om dagen, er der 17 g fedt at spare ved at vælge skummetmælk i stedet for sødmælk. I de 17 g fedt udgøres 2/3, dvs. 11 g, af mættet fedt. Det svarer til ca en fjerdedel af det gennemsnitlige daglige indtag af mættet fedt i 1995. Der sker således en ca. 25% reduktion i indtaget af mættet fedt alene ved at vælge skummetmælk i stedet for sødmælk. Dertil kommer en reduktion i energiindtaget på 0,58 MJ, svarende til 7 % af kvinders gennemsnitsindtag.

Tilgængelighed (bevægelse og kost) Kommunernes rolle Tilgængelighed (bevægelse og kost) Lokale medier By og park Fysisk aktivitet og sundere kost Påvirker individuel beslutning Regionale & lokale planer National lovgivning Transport Arbejds- pladser Skoler WHO 2006: Health in all Policies Bygninger Sundheds- personale

Evidens Simpel regulering i skoler Kantinemad Odense cykelby Fedmekurven knækker Kantinemad Sunde produkter billige og tilgængelige => øget køb Odense cykelby Systematisk tiltag => 20 % øgning i cykelture NICE-rapport Systematisk litteraturgennemgang Strukturelle ændringer medfører formentlig øget bevægelse OBS: Permanente løsninger

Cuba i 90’erne Når en hel befolkning: Reducerer energiindtaget (2.8001.800 kcal/dag) Fysik aktivitet fordobles

Aldersjusteret dødelighed af type 2 diabetes og hjertesygdom samt død af alle årsager Cuba 1980-2005

Strukturel strategi Delkonklusion Strukturelle ændringer kan regulere forekomst af sygdom inden for få år Meget stort forebyggelsespotentiale i strukturel strategi Har bred opbakning i befolkningen Fordele Ofte billigt Små ændringer hos flertallet Ulemper ”Forebyggelsesfascisme” Overgangsperioder

Forebyggelsesstrategier Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Ansvar: Individet Initiativ: Sundhedsmyndigheder og NGO’er Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer

Rygning gennem 50 år Rygeprævalens Kilo tobak/indbygger % Rygeprævalens Kilo tobak/indbygger Massekampagner har hovedsagelig virket på smårygere

Døde pr. 100.000 (log skala) År

Forebyggelsesstrategier Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre de rigtige valg til de nemme valg”) Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Højrisikostrategi Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Ansvar: Individet Initiativ: Sundhedspersonale

Individorienteret forebyggelse Initieres af hjertekarsygdommenes ankomst (40’erne og 50’erne) Interventionsstudier starter i 70’erne WHO fabrikker (N=63.732), MRFIT (N=12.866), OXCHECK studiet (N=11.090), Göteborg studiet (N=30.022) og mange flere (> 100) Fokus på livsstilsændringer og sænkning af blodtryk og kolesterol Klassiske randomiserede studier Målet var en reduktion i risikofaktorer og hjertesygdom

Effekt af multifaktoriel intervention (på IHD) S Ebrahim 2007 (systematisk review) Beskeden effekt på rygning, fysisk aktivitet og kos Nogen effekt på blodtryk og kolesterol Ingen effekt på incidens af IHD

To danske tiltag Ebeltoft projektet Inter99 2.000 individer Egen læge Årlige samtaler i 5 år Livsstilsændringer Vundne leveår: 0,14 år Effekt på kronisk sygdom? Udgiftsneutral Inter99 61.300 individer ”Sundhedscenter” Tre bølger af interventioner over 5 år Livsstilsændringer Vundne leveår: 0,30 år Effekt på kronisk sygdom: 2013 Udgiftsneutral? - afventer Hvad er effekten på populationen? Holder effekten efter endt intervention?

Livsstilsændringer Del-konklusion Enkeltstående intervention Mulig effekt på rygning Ingen dokumenteret effekt på øvrig livsstil og biomarkører (kolesterol, blodtryk) Længerevarende gentagen intervention Effekt på både livsstil og biomarkører Kræver systematisk indsats over flere år Fx egen læges løbende samtaler med en pt. Effekten ophører efter interventionen er slut? Problemer Nye personer kommer til Tidskrævende Stigmatisering

Oslo diet and antismoking trial Udvikling i rygevaner

Valg af adfærd er meget komplekst “Det er ikke rimeligt at forvente at folk ændrer deres adfærd når omgivelserne ikke opmuntrer eller direkte modvirker sådanne ændringer” (Schmid 1995) Individ Omgangs-kreds Boligområde Kommune Region Land

Konklusion (vejen frem) De tre strategier skal gå hånd i hånd At kæmpe mod strukturen (ved hjælp af massekampagner og individorienteret forebyggelse) er Sisyfos arbejde Dialog mellem stat, region og kommune Dialog mellem kommune og almen praksis Kommunen understøtter med strukturelle aktiviteter og oplysningskampagner Praktiserende læger og øvrigt sundhedspersonale supplerer med individorienterede indsatser

Tak for opmærksomheden 30 minutters fysisk aktivitet om dagen Stillesiddende aktiviteter i fritiden Transport til og fra arbejde Fysisk aktivitet på arbejdet

Udvikling af hjertesygdom Biologi- ske mål Gener og opvækst Sociale forhold Livsstil Hjerte- sygdom Helbred Levevilkår

Andelen af borgere, der lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger % Rygning Rygning + alkohol Rygning + alkohol + fysisk aktivitet Rygning + alkohol + fysisk aktivitet + kost Individuel indsats over for 85 % af befolkningen!

Motivation for at ændre adfærd blandt mænd og kvinder i København

BMJ spurgte deres læsere, hvad den største medicinske bedrift siden 1840 havde været. Hygiejne 15,8 % Antibiotika 15,0 % Anæstesi 14,0 % Vaccination 12,0 % DNA molekylets struktur 9,0 %

Andel, der efterlever anbefalinger om rygning, fysisk aktivitet, alkohol og sund kost (år 2000) 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Rygning Rygfys Rygfysalk Rygfysalkfedt Rygfysalk-fedtmættet-fedt Rygfysalk-fedtmættet-fedtfrugt Rygfysalk-fedtmættet-fedtfugtøvrigkost Inter99

“The gold standard”: Californien California Tobacco Control Program: verdens bedst financierede (løbende statsstøtte ved øremærket tobaksskat) Tilgang: ændring af sociale normer (“The social norm change approach”) Koordineret indsats siden 1989 Røgfrihed i offentligt rum Begrænse adgang til tobak for unge Modarbejdet tobaksindustri-tiltag fx reklameforbud Massive oplysningskampagner Undervisningsprogrammer Forskning i tobaksrelateret sygdom… Rygeprævalens: 9,8% Fichtenberg CM et al. NEJM 2000 http://www.dhs.ca.gov/tobacco

Alkoholforbrug og dødsfald 1910-2002