ER DIALYSE ALTID DEN BEDSTE BEHANDLING Marianne Rix Overlæge Nefrologisk Klinik P Rigshospitalet

Hertha, 92 år Diabetes 2 i 20 år, forhøjet blodtryk, hjertesygdom, osteoporose Fulgt på nefrologisk afdeling siden 2005 Langsomt fremadskridende nyresvigt I understøttende behandling med EPO, blodtryksmedicin, vanddrivende medicin, smertestillende medicin 2009 tales fremtid. Pt ønsker dialyse, hvis nødvendigt. Ikke for sin egen skyld men pga sin handicappede datter der ikke kan klare sig selv. Håber på at få lov at sove ind før dialyse bliver nødvendigt

Definition af Maximal Medicinsk Uræmibehandling og palliation ved kronisk nyreinsufficiens Argumentation for MMU og Palliation Udvikling og implementering af MMU og Palliation i klinikken

Definition

Udvidet betydning af palliativ behandling WHO’s definition af den palliative indsats, dansk version
"at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art". 
 Palliativ behandling til patienter med andre sygdomme end kræft

Rapport udarbejdet af arbejdsgruppe under Dansk Nefrologisk Selskab 2012 Oplæg til udformning af strategi om et nyt emneområde i nefrologi Definition af begreber Erfaring fra England Forslag til organisering Dimensionering Uddannelsesbehov Juridiske aspekter

Introduktion af Maximal Medicinsk Uræmibehandling RTX (nyretransplantation), PD (Peritonealdialyse), HD (Hæmodialyse), MMU (Maximal Medicinsk Uræmibehandling)

Maximal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Hvem Patienter med kronisk nyresvigt (GFR<15ml/min) Svækkede, ældre patienter med høj comorbiditet Hvad Fravalg af Dialyse Bevarelse af nyrefunktion længst muligt Fuld behandling af symptomer på nyresvigt Fokus på livskvalitet Mulighed for at planlægge livets afslutning Mulighed for at fortryde beslutningen Inddragelse af pårørende Hvor Bevaret tilknytning til Nefrologisk Afdeling Samarbejde med primærsektoren

Palliativ behandling (End of Life Care) Hvem Patienter i slutstadiet af MMU Patienter som ophører med dialysebehandling efter eget ønske /vurdering fra behandlerside Hvad Lindrende behandling (kvalme, smerter, uro, åndenød) Psykologisk, social og åndelig støtte Hvor I eget hjem med nefrologisk afdeling som stamafdeling Hospice Nefrologisk afdeling

Argumentation

Hvorfor vælge dialysebehandling For at leve længere For at få det bedre Fordi der ikke er noget alternativ

Overlevelse

Overlevelse Carson R et al, CJASN 2009 Jeg vil gerne have denne figur med. Hvis I gerne vil have det kan figurteksten oversættes til dansk og være en adaptation Carson R et al, CJASN 2009

Symptombyrde ved hæmodialyse Den fulde titel på ophav til denne figur: Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Jan;14(1):82-99.

Symptombyrde ved MMU

Funktionsniveau

Årsager til det accelererede funktionstab Vaskulær sygdom (cerebral, coronar, perifer) og demens bedres ikke af dialyse Fordelene ved korrektion af uræmien kan overskygges af risici ved dialyse (hospitalisering til adgangsvejskirurgi, infektioner, mindre tid til rehabilitering, svimmelhed, krampe, depressive symptomer) Nyresvigt er markør for terminalt multiorgan svigt Dialyse kan forlænge livet men genopretter ikke funktionsstatus

Funktionsniveau

Funktionsniveau

Alternativer til kronisk hæmodialyse Assisteret Peritoneal dialyse Hvis praktisk gennemførligt Tidsbestemt prøveperiode i Hæmodialyse Højest morbiditet og mortalitet de første 90 dage Flest invasive procedurer de første 90 dage Tab af restnyrefunktion så ophør betyder umiddelbar død MMU Palliativ behandling

Udvikling og implementering

Europæiske nefrologers indstilling til MMU ”Conservative care in Europe – nephrologists experience with the decision not to start renal replacement therapy” Van de Luijtgaarden et al,Nephrol Dial Transplant 2013

Model of shared decision making. Muthalagappan S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28:2717-2722 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved.

Screeningsværktøjer til identifikation af kandidater til MMU og palliative behov

Prædiktorer for mortalitet

Prædiktorer for mortalitet

Hvordan udføres MMU Det gør vi allerede….. Helhedssyn på patient og pårørende Tværfagligt team Specialuddannede nefrologiske sygeplejersker Nefrolog Hjemmesygeplejen Praktiserende læge Socialrådgiver Psykolog Præst eller anden sjælesørger Hospice personale

Hvordan sætter vi MMU i system Uddannelse (læger, sygeplejersker) Screening Samtale Samarbejde med flere sektorer Lære af erfaringer fra Palliativ Medicin Lære af UK, Canada, Australien Kliniske Retningslinjer Forskning

Befolkningen bliver ældre Resumé Befolkningen bliver ældre Flere gamle mennesker med nedsat nyrefunktion pga generel slitage Bedre livskvalitet for en del af disse uden end med dialyse Helhedssyn på patientbehandlingen (fysisk, psykisk, åndeligt og socialt) Behandlingssystemet geares til systematiseret MMU og palliativ behandling

Hertha, 92 år Diabetes 2 i 20 år, forhøjet blodtryk, hjertesygdom, osteoporose Fulgt på nefrologisk afdeling siden 2005 Langsomt fremadskridende nyresvigt I understøttende behandling med EPO, blodtryksmedicin, vanddrivende medicin, smertestillende medicin 2009 tales fremtid. Pt ønsker dialyse, hvis nødvendigt. Ikke for sin egen skyld men pga sin handicappede datter der ikke kan klare sig selv. Håber på at få lov at sove ind før dialyse bliver nødvendigt 2011 indlægges med svær infektion og forværring af nyrefunktionen på lokal sygehus. Tæt dialog mellem lokalt behandlende læge og patientens faste nefrolog til medicinjustering og væskebehandling Sover fredeligt ind uden dialysebehandling