Kroniske sygdomme I almen praksis

Dagens program Kort om kronisk sygdom. Hypertension. Pause. Diabetes incl. dyslipidæmi FROKOST!!

Kronisk sygdom Gr. Chronikos, vedr. tid Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende karakteristika: De er varige, efterlader blivende følger, skyldes ikke-reversible patologiske forandringer, de kræver en særlig rehabiliteringsindsats eller må forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.

Kroniske sygdomme Type 2 diabetes Hjerte-kar sygdomme KOL Osteoporose Astma-allergi Muskel- og skeletlidelser (ex. Arthrose) Div. psykiske lidelser Visse kræftformer

Problemets omfang 1/3 af befolkningen lever med en el. flere kroniske sygdomme. 80% af de samlede sundhedsudgifter går til behandling af kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsens rapport ”Kronisk sygdom 2005”: Almen praksis er gennemgående tovholder! 54% af konsultationerne i praksis omhandler de 8 folkesygdomme.

HYPERTENSIO ARTERIALIS.

Hypertension CASE Kirsten 62 år. Tilflytter, stresset arbejde som bogholder. Kendt med hypertension. Beh: Norvasc 10mg*1, centyl m. KCl*1. Desuden Simvastatin 40mg*1 Ses 1. gang juni 10: BT 170/90. Drøfter stress. Skal på efterløn sommeren 11 August 10. BT 170/90. Kolesteroltal 4,3. Tillægger Cozaar 50mg*1. Pt. går ned i tid. Oktober 10: BT 170/85 EKG ia, puls 77. Går ned i tid Dec. 10: BT 170/85. Dec. 10: Døgn BT: Dagtid 128/75, nat 105/61. Middel BT 120/69

Hypertension Essentiel hypertension Definition: Forhøjet BT uden kendt årsag. 1 million danskere har forhøjet BT. 98% af disse har essentiel hypertension. Giver øget risiko for apoplexia cerebri, myocardieinfarkt, hjerteinsufficiens mv. For hver 2 mm Hg fald i systolisk BT vil risikoen for apoplexi falde med 10% og med 7% for iscæmisk hjertesygdom

Hypertension Symptomer og objektive fund. Ofte ingen symptomer. Hovedpine, hjertebanken, dyspnø, næseblødning (ofte kun ved svær hypertension). Anamnese: Fam.disp., rygning, alkohol andre sygdomme. Objektivt: Forhøjet BT.

CASE Karen 60 år Rask, ikke ryger BT 160/75 Yderligere undersøgelser? Behandling?

Hypertension Øvrige undersøgelser Blodprøver: Væsketal, Hgb, diabetesscreening, TSH, Lipider. Urinstix for protein og blod. EKG. Rtg. Thorax. Hjemme-BT målinger, døgn BT-målinger (obs. ligger ca. 5/5 mm Hg lavere en kons.BT). NB! White coat hypertension ses hos ca. 20% (oftalmoskopi).

Risikovurdering

Mål for behandling < 80 år: <140/90 >80 år: <150/90 DM, nyresygdomme mm.: <130/80 Iskæmisk hjertesygdom: <130/80 DM m. mikroalbuminuri: <125/75 Sænkes BT til normalt niveau elimineres hele overrisikoen for apopleksi, men kun en del overrisikoen for iskæmisk hjertesygdom Kilde: Dansk hypertensionsselskab april 2012

Hypertension Non-farmakologisk behandling Rygestop Reduktion af alkoholforbrug Vægttab (DASH-diæt) Fysisk træning (½-1 time 2-4 gange/uge) Lav-intensitetstræning er bedre end højintensiv træning. Effekt: 5-10 mm Hg. (Saltrestriktion) Effekt 2-4 mm Hg hos personer med hypertension og som har højt til saltindtag, som reduceres til 5 g/dag

Hypertension Farmakologisk behandling Hvornår behandling startes afhænger af graden af hypertension, øvrige risikofaktorer, motivation mv. Iflg.. Dansk kardiologisk selskab (2012) er der frit valg mellem: Diuretika Thiazider ( Centyl Mite, Centyl m. KCl.) Spironolakton (Spirix). Calciumantagonister (Norvasc, Amlodipin, Zanidip, Isoptin, Plendil m.fl. ACE-hæmmer (Corodil, Enalapril, Capoten, Ramipril). Angiotensin II hæmmere (Cozaar). NB! Betablokkere ikke længere 1. valg. (Atenolol, Selo-zok).

Hypertension Thiazider Godt valg hvis der samtidig er behov for en diuretisk virkning, ved hjerteinsufficiens, KOL Startdosis: Centyl m. KCl 2,5 mg*1 Slutdosis: 2,5-5 mg. dgl. Problemer: Hypokaliæmi, stigende S-urat, nedsat glucosetolerans (obs. metabolisk syndrom), stigende LDL. Impotens!

Hypertension Caliciumantagonister. I praksis anvendes primært Gr. II. God hvis der samtidig er behov for angina profylakse el. ved perifer arteriosklerose. Startdosis: Norvasc 5 mg.*1 Slutdosis: Norvasc 10mg*1 Problemer: Ødemer

Hypertension ACE-hæmmere God hvis der samtidig er diabetes og/el. hjerteinsufficiens. Startdosis: Corodil 5-10mg.*1 Slutdosis: Max. 20mg*2 Problemer: Obs. nyrefunktion, dvs. kontrol Se-creatinin 2-4 uger efter behandlings start og ved dosisøgning. Vær obs. ved se-creat. stigning >30%. Obs. Hyponatriæmi. Hoste ses hos 5-10%

Hypertension Angiotensin II hæmmere Som ACE-hæmmere Startdosis: Ex. Cozaar 50 mg.*1 Slutdosis: 100 mg.*1 Problem: ?

Hypertension Betablokkere Anvendes primært, hvis der samtidigt er iskæmisk hjertesygdom. Startdosis: Atenolol 50 mg.*1 Slutdosis: 100 mg.*1 Problem: Ofte bivirkninger med træthed, svimmelhed, kølige ekstremiteter. Diabetogen OBS. Samtidig KOL.

Hypertension Kombinationsbehandling. De fleste med hypertension har behov for minimum 2 slags medicin for at få blodtrykket tilstrækkeligt lavt. Ofte større effekt af 2 præparater i mindre dosis end 1 præparat i høj dosis. Færre bivirkninger ved kombinationsbehandling. Compliansproblemer.

Hypertension Kombinationsbehandling 2 ACE-hæmmer + Thiazid evt. kombipille. ACE-hæmmer + Calciumantagonist. Evt. 3 stof-behandling m. ovennævnte 3 stoffer. Evt. kan der yderligere tillægges betablokker. Er der utilstrækkelig effekt fortsat, da overvej henvisning, revurdering af diagnosen mv., ny døgn BT.

TYPE 2 DIABETES MELLITUS.

Diabetes CASE Poul Erik 61 år Symptomer: Træthed, hvidlige belægninger på penis. Mulige diagnoser??????

Diabetes CASE fortsat Øvrige Anamnestiske oplysninger: Ryger 30-40 cigaretter dagligt. Drikker typisk 3 øl dagligt. Øvrige objektive undersøgelser: Vægt 95 kg, højde 176 cm. BMI 30,7 BT: 165/95

Diabetes CASE fortsat Parakliniske undersøgelser: HbA1c: 58 mmol/mol Totalkolesterol 4,1 mmol/L LDL-kolesterol 2,0 mmol/L Triglycerid 2,80 mmol/L U-Albumin-creatinin ratio 281 mg/g EKG:Ia

Diabetes CASE fortsat HVAD GØR VI ???

Type 2 diabetes Epidemiologi Findes erkendt hos ca.250000 danskere. Findes uerkendt hos ca.150000 danskere. Incidensen stigende. Debutalder typisk 60-65 år. 80% af de diagnosticerede er overvægtige. 50% har ved debut ledsagende komplikationer.

Type 2 diabetes Symptomer/screening Oftest ingen symptomer. Evt. symptomer: Træthed, tørst, utilsigtet vægttab, gentagne infektioner. Obs. pt. med iskæmisk hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi. Familiær disposition. Tidligere gestationel diabetes. Rygere, overvægtige.

Type 2 diabetes Undersøgelser

Type 2 diabetes Behandlingsmål Pt. stratificeres til enten niveau 1 (alm. kontrol hos e.l.) el. niveau 2 (intensivering af kontrol hos e.l.) og evt. videre henv. til forløb i DM-amb. (niveau 3).

Type 2 diabetes Behandling Livsstilsændringer: Rygeophør. Regelmæssig motion. Varieret, kalorie- og fedt-fattig kost. Vægttab hos overvægtige. Medicinsk behandling.

Type 2 diabetes Dyslipidæmi Niveau 1: LDL < 2,5. Niveau 2 (andre risikofaktorer) LDL < 1,8 Livsstilændringer, men ved utilstrækkelig effekt i løbet af 3-6 måneder suppleres der med medicin ved tot.kol >4,5mmol/L, LDL>2,5 Statiner, typisk Simvastatin 40mg.*1 dgl. Er målet ikke nået da i stedet Zarator 80mg*1 alternativt supplér med Ezetrol 10mg.*1. Problemer: Bivirkninger, pris. Ved bivirkninger da evt. Pravacol (vandopl.) alt. Crestor 10mg*1-2 ugentligt. Forprøver: ALAT, som kontrolleres igen efter en mdr. Ved muskelsmerter mål CK og sep. hvis >*5 i forhold til normalværdien

Type 2 diabetes Hypertension Niveau 1: <130/80, ved nefropati (makroalbuminuri ratio >300mg/g) 125/75 Livsstilsændringer. Ved utilstrækkelig effekt efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling ACE-hæmmer el. AIIA-hæmmere er 1. valg. Ved nyrepåvirkning da behandling uanset blodtryksniveauet.

Type 2 diabetes Hyperglycæmi – individuelle mål HbA1c < 48 mmol/mol Kan tilstræbes de første år efter diagnosen er stillet. Forebygger senkomplikationer. HbA1c < 53 mmol/mol: risikoen for hypoglycæmi vs. risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol: Hos pt. med svingende BS og tendens til hypoglycæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer. HbA1c 58-70 mmol/mol Hvis formålet alene er symptomfrihed.

Type 2 diabetes Hyperglycæmi Livstilsændringer, samt metformin senest 3 mdr. efter diagnosen er stillet uanset niveau af HbA1c.. Metformin (Glucophage,Orabet) 1. valg. Mindsker risikoen for kardiovaskulære komplikationer. Obs. ældre over 70 samt pt. med nedsat nyrefunktion. Startdosis 500mg*1-2. Dosisøgning over uger indtil målet er nået. Max. 1g.*2 (3) Sulfonylurinstoffer (Diamicron) Dosis 30 mg start. Kan øges med 30 mg om mdr. til slut max. 120mg. OBS. hypoglycæmi. Hurtigt aftagende effekt, vægtøgning

Type 2 diabetes Hyperglycæmi Glitazoner: Nedsætter insulinresistensen: Actos. Fordele: Effekten holder længere end metformin og SU Ulemper: Vægtstigning, væskeretention, obs. hjertepatienter. Kombipræparater Metformin+noget mere:Janumet, Eucreas GLP-1-analoger (Victoza, Byetta .m.fl). Fordele: Hurtig effekt, vægttab(nedsætter appetitten), ingen risiko for hypoglycæmi Ulemper: Adm. s.c, kvalme, usikkerhed ved langtidsbeh. DPP4-hæmmere Galvus, Januvia m.fl. Fordele: Vægtneutral, ingen risiko for hypoglycæmi Ulemper: Usikkerhed ved langtidsbeh., obs. hj.pt. Pris! Insulin

Type 2 diabetes Hyperglycæmi Vis skema

Type 2 diabetes Øvrig behandling ASA 75 mg*1 dgl. hvis samtidig kendt hjerte-kar-sygdom. Urin-albumin-kreatinin ratio < 30 mg/g Årlig øjenlægekontrol Jævnlig behandling hos aut. fodterapeut. Kontrol hos e.l.