Rationel behandling af Diabetes mellitus type II

Præsentationer af emnet: "Rationel behandling af Diabetes mellitus type II"— Præsentationens transcript:

1 Rationel behandling af Diabetes mellitus type II
En hurtig opdatering Mats Lindberg Afdelingslæge, IRF Middelfart, august 2007

2 Kasuistik En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 6 kg vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et år siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes. BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende) BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2 Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose). Hvad gøre?

3 Hvis der ikke er symptomer, skal diagnosen bekræftes ved en ny måling en anden dag

4 Det metaboliske syndrom
Overvægt og for lidt motion m.m Insulinresistens Hyperinsulinæmi BT Kolesterol Urat Glukose

5 Diabetes – komplikationer
Makrovaskulær: AMI og apopleksi Vigtigste risikofaktorer er: Blodtryk, lipider og rygning Mikrovaskulær: Nyrer, øjne, nerver Diabetesvarighed, Glykæmisk kontrol og blodtryk BMJ 2006;333:475-80

6 Motion > 30 minutter pr. dag Rygning = 0
Behandlingsmål… (Mikro)albuminuri = 0 Motion > 30 minutter pr. dag Rygning = 0 DSAM. Kliniske vejledninger. Type 2 Diabetes

7 Foredragets rækkefølge
Blodtryk Kolesterol ASA B-glukose Perorale antidiabetika Insulin/insulinanaloger At forebygge diabetes

8 Hypertension Mål: < 130/80 mm. Hg. ACE (AIIA) +Thiazid +Amlodipin
+Betablokker Mål: < 130/80 mm. Hg. Ved ”nyrepåvirkning” <125/75 The lower the better ??? Hvorfor ikke 2-stofbehandling fra start?: ACE-hæmmer (i ordentlig dosering) + thiazid (evt. Corodil Comp)

9 Dyslipidæmi Skal man skifte simvastatin ud med
atorvastatin/rosuvastatin, hvis LDL > 2,5 el. kolesterol > 4,5 ?? 40 mg simvastatin til natten til alle (næsten) Eller skal man give et fibrat, hvis hyper- triglyceridæmi er dominerende ???

10 ASA? Afhænger af den samlede risiko for hjerte- karsygdom
Altid ved kendt hjerte- karsygdom Formentlig indiceret til de fleste over år. BMJ 2006;333:475-80

11 Hyperglykæmi Metformin (Orabet)
1. Valg til alle eller kun ved overvægt? Giver ikke vægtøgning !! Optrap langsomt (500 mg/ uge). Lavere dosis ved nedsat nyrefunktion Hvornår kontraindiceret? Nedsat nyrefunktion – Ja Akutte tilstande,som påvirker nyrefunktionen som dehydrering, alvorlig infektion m.m. Hjerte- kar- eller lungesygdom???? Høj alder??

12 Hvilket tillæg til metformin?
SU-præaprater? (Acarbose – Glucobay?) Glitazoner? Insulin?

13 SU-præparater og meglitinider?
Vægtøgning 3 kg Hypoglykæmi (især hos ældre) SU-præparaterne kan tages en gang dagligt, men repaglinid (NovoNorm) skal tages tre gange dagligt. Flak dosis-respons-kurve. Halv maks.dosis er fuldt tilstrækkeligt.

14

15 SU + meglitinider. Priser

16 Acarbose (Glucobay) Dokumenteret at forebygge AMI ved nedsat glukostolerance Mange får flatulens, diarré, mavesmerter Begynd med 50 mg daglig og trappe op med 50 mg hver tredje uge Pris ved 50 mg x 3 – ca. 8 kr. pr. dag Bruges ikke –rationelt eller ej…

17 Glitazoner (Actos og Avandia)
Minsker perifer insulinresistens Vægtøgning 4-5 kg over 3 år. Ødemer Stigning i taljemål – 4 cm. Hjertesvigt (Anæmi ?) Frakturer hos kvinder AMI? Makulaødem?

18 Glitazoner og hjertesvigt
Glitazonbehandling fordobler risiko for hjertesvigt NNH 50 ved behandling i 2,2 år Debut efter ca. ½ år Ikke ”kun ødemer” Både kvinder og mænd, yngre og ældre. Diabetes Care 2007;30:

19 Glitazoner og frakturer
Frakturfrekvens blandt kvinderne i ADOPT-studiet i løbet af 4 år: 9,3 % i rosiglitazongruppen 5,1% i metformingruppen 3,5% i glibenclamidgruppen (NNH ca. 17). Lignende data også for pioglitazon N Engl J Med 2006;355:

20 Glitazoner og AMI En metaanalyse har vist, at rosiglitazon øger risikoen for AMI Odds ratio 1,43; p=0,03. Kontrolgruppen var placebo eller et andet peroralt antidiabetikum. FDA har accepteret sammenhængen N Engl J Med 2007;

21 Glitazoner og cancer??? Alle glitazoner er cancerogene i dyreforsøg.
Observationelle studier vedrørende risici for mennesker har vist divergerende resultater.

22 Exenatid (Byetta) GLP 1-analog. Injiceres s.c. morgen og aften
Kvalme og opkastninger ses hos op til 50 %. Vægttab 0,7-2,5 kg. Større patientfrafald med Byetta end insulin (9% vs. 1-3%)

23 Sitagliptin (Januvia)
Dipeptidylpeptidase-4-hæmmer forhindrer nedbrydningen af GLP-1. Sænker HbA1c knap så meget som glipizid (Mindiab) Ingen vægtøgning

24 Metformin + Insulin

25 Insulin + tabletter (metformin)
Husk at insulin giver vægtøgning Forsæt med tabletterne (oftest metformin) Giv fx Insulatard 10 ie nocte (i låret). fB-glukose måles daglig i 3 dage. Øge dosis med 2-6 ie hver tredje dag. Ved > 40 ie insulin gives 2/3 mane og 1/3 nocte.

26 Insulinanalogerne Ikke dokumenteret bedre end insulin
Lantus og Levemir har længere virkningsvarighed end Insulatard Muligvis færre natlige hypoglykæmier Ca. 50% dyrere end Insulatard

27 At forebygge diabetes

28 At forebygge diabetes ved nedsat glukosetoleranse…
Livsstilsintervention vs. standardråd: HR 0,51 Orale antidiabetika vs. placebo: HR 0,70 Orlistat (Xenical) HR 0,44 Bemærk definitionen på diabetes… BMJ. 2007;334:299

29 At forebygge diabetes: Dream
5.000 patienter med glukoseintolerance Rosiglitazon, ramipril eller placebo Primært endepunkt var sammensat af død og udvikling af diabetes Rosiglitazon nedsatte risikoen for diabetes med 60% (NNT 7 i 3 år) Men der var en tendens til flere AMI/apopleksi! Ingen effekt af ramipril Lancet, NEJM -online Lancet 2006;368:

30 Det metaboliske syndrom
Overvægt og for lidt motion m.m Insulinresistens Hyperinsulinæmi BT Kolesterol Urat Glukose

31 Eks. på rationel polyfarmaci
Corodil Comp Evt. + Amlodipin Simvastatin Hjertemagnyl Metformin Evt. + insulin Evt. + SU-præparat Hvad med Apurin??

32 Kasuistik En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes. BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende) BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2 Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose). Hvad gøre?