Prædiktion af funktionsniveau efter hoftenær fraktur - belyst gennem indikatorer fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Speciale ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse Indledning….. Jeg er TM, fystp og blev for et halvt år siden færdig m den sundhedsfaglige kandidatuddannelse ved Århus universitet, så jeg kan nu smykke mig med titlen cand.scient.san. Det jeg skal fortælle lidt om i løbet af de kommende minutter er det projekt jeg udførte som mit afsluttende speciale ved den sundhedsfaglige kandidatuddannelse Jeg har lavet en undersøgelse af funktionsniveau for patienter med hoftenær # med udgangspunkt i de kvalitetsindikatorer der er udarbejdet af Det Nationale Indikatorprojekt. Og forsøgt at belyse om kvalitetsindikatorerne har en sammenhæng med det endelige resultat – patienternes funktionsniveau efter hoftenær fraktur. Helt kort er Det Nationale Indikatorprojekt, et landsdæk projekt der har til formål at afdække og forbedre den sundhedsfag kvalitet. Alle sygehuse i DK skal delt i kvalitetsmåling på 6 sygdomsomr – bla hoftenær #. En ekspertgruppe har besluttet hvad god kvalitet er indenfor et sygdomsområde, og man har besluttet forskellige indikatorer der skal måles for herigennem at belyse kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser. Indikatorer er målbare parametre. Thomas Maribo Fysioterapeut, cand.scient.san

NIP, hoftenær fraktur 8 indikatorområder 3 med speciel terapeutisk relevans Smerte Gangfunktion ADL-funktion Den ekspertgrupper der blev nedsat for at finde indikatorer på området med hoftenær fraktur udvalgte 8 indikatorområder men hver sin indikator tilknyttet. I forhold til fysioterapi er der specielt 3 der har interesse Smerte Gangfunktion ADL-funktion Jeg har i min undersøgelse valgt at se på gangfunktion og ADL-funkton

NIP, hoftenær fraktur 8 indikatorområder 3 med speciel terapeutisk relevans Smerte Gangfunktion (Timed Up and Go) ADL-funktion (Functional recovery Score) Jeg har i min undersøgelse valgt at se på gangfunktion og ADL-funkton Gangfunktion der måles med Timed Up & Go (Forklar). – Den tid det tager at gennemføre dette er resultatet af testen – gode patienter klarer testen hurtigt, dårlige patienter klarer testen langsomt ADL funktion – Som indikator til ADL funktion har jeg anvendt testen Functional Recovery score, der er udviklet til patienter med hoftenær fraktur. Det er en spørgeskemaundersøgelse. Forklar TUG (måler faktisk ikke gangfunktion men funktionel mobilitet) Forklar FRS et spørgeskema der undersøger 11 aktiviteter og derigennem giver et billede af aktivitetsniveau

Vurdering af ADL-niveau NIP testperiode: ADL målt med Functional Recovery Score - resultatindikator. Efter testperiode ændret til procesindikator vurdering af ADL på 5.-7. postoperative dag (Århus Amt Barthels Indeks). Ved udarbejdelsen af indikatorsættet blev det besluttet at ADL-niveau skulle belyses med Functional Recovery Score der er en ADL-test udviklet til patienter med hoftenær fraktur. Efter testperioden var der uenighed om hvilken test der skulle anvendes, og man besluttede at ændre indikatoren til en procesindiaktor. Såfremt ADL-niveau på 5.-7. postoperative dag blev vurderet var det en indikator for kvalitet. I Århus Amt besluttede man at anvende Barthels indeks som test til denne gruppe. Jeg mener, dette valg er forkert da Barthels Indeks er udviklet til kronisk syge plejekrævende patienter. Mener man at patienter med hoftenær fraktur er kronisk syge – eller er de som udgangspunkt raske individer. Jeg tror (men det vil kun tiden vise), at ved at anvende Barthel vil en stor del af patienterne scorer topkarakter. En del af patienterne er for gode til barthel-indeks, og det er derfor ikke en god test For mig at se er patienter med hoftenær fraktur som udgangspunkt raske, og derfor er Functional Recovery Score et bedre valg. Men fx her kunne forskning være med til at styrke evidensen bag indikatorer til fx NIP (evidensen bag indikatorerne er på flere områder ret tynd)

Formål Kan de udvalgte indikatorer forudsige funktionsniveau 4 måneder postoperativt? Timed Up and Go (TUG) Functional Recovery Score (FRS) Tilbage til mit projekt Formålet med projektet var at belyse om de indikatorer der var udvalgt kunne forudsige noget om funktionsniveau efter hoftenær #. Ideelt ville jeg gerne se, om der var en sammenhæng mellem funktionsniveau under indlæggelsen og slutresultatet. Under indlæggelsen anbefaler NIP, at patienterne undersøges på 5. postoperative dag. Slutresultatet for pt m hoftenær# bliver ofte defineret som et sted mellem 4 og 6 måneder efter frakturen - jeg valgte at måle 4 måneder efter fraktur – I overensstemmelse med anbefalingerne fra Det Nationale Indikatorprojekt.

Metode Patienter 65+ med hoftenær # indlagt på ÅKH i perioden 01.08.02 – 31.12.02 Patienterne inkluderet inden 5. post OP dag. – Præfraktur ADL På 5. post OP dag: ADL, gang 4 mdr. post OP indkaldt til KK: ADL, gang Så vil jeg sige lidt om metoden i mit projekt Alle patienter over 65 år med en hoftenær fraktur der blev indlagt på ÅKH i perioden 01.08.02 – 31.12.02 kom med i projektet, Patienterne blev inkluderet ved en journalgennemgang. Ved inklusion interviewede jeg pt - og undersøgte deres præ# ADL. niveau samt undersøgte deres cognitive niveau med demenstest. På 5 postoperative dag blev patienterne undersøget med TUG og med en del af FRS – hvad var deres basisADL på undersøgelsesdagen 4 mdr postop bliver alle pt indkaldt til Klinisk kontrol, samtidig blev der foretaget TUG og FRS igen.

Materiale 73 patienter opfyldte inklusionskriterier 86% (66) identificeret ved indlæggelsen 78% (57) vurderet under indlæggelse 55% (38) undersøgt 4 måneder postoperativt 11% (8) døde under indlæggelse 26% (19) døde indenfor de første 4 måneder I løbet af de 5 måneder jeg inkluderede patienter var der 73 patienter der opfyldte inklusionskriterierne Heraf fandt jeg 66 og de resterende 7 patienter blev først identificeret efter de var udskrevet – og således ikke med i projektet – Det var dog meget dårlige patienter (3 døde før de kom på stamafdeling, der var et par dårlige patienter med patologisk fraktur en blev udskrevet meget hurtigt til plejehjem) og kun 1 af disse 6 kunne fx have gennmført TUG Men 57 patienter blev vurderet 9 patienter blev udskrevet eller døde mellem min inklusion og undersøgelse 38 patienter blev undersøgt 4 mdr post op Det er en ret tung gruppe – det vidste vi, men 11% døde under indlæggelse og 26% døde i løbet af de første 4 måneder postoperativt.

Timed Up and Go 57 patienter vurderet 20 patienter gennemført under indlæggelse 35 patienter gennemført 4 mdr. post op Test under indlæggelse kan ikke forudsige gangfunktion 4 mdr. postoperativt 30 sekunder er forkert cut-point IFT TUG blev 57 patienter vurderet under indlæggelse. kun 20 patienter kunne gennemføre på 5. postoperative dag – og det er jo ikke ret mange!!! Forklar noget med høj gangvogn!!!! Jeg mener derfor, at 5. postopoerative dag er for tidligt at vurdere gangfunktion. Ved efterundersøgelse gennemførte 35 patienter TUG Resultaterne fra us viste, at testen på 5. post op dag ikke kunne forudsige gangfunktion målt med TUG 4 måneder postoperativt. Ikke noget mønster i det. – de hurtige er også hurtige ved kontrollen, men de langsomme er ikke nødvendigvis langsomme ved kontrollen. I NIP har man sagt, at 30 sek er det sted man sætter skellet mellem god og dårlig ved undersøgelse 5. post op dag. Hvis de 20 pt jeg undersøgte er repræsentative for alle patienter med hoftenær # er det cutpoint sat alt for lavt. I stedet burde man sætte skellet mellem god og dårlig på det dobbelte – i nærheden af 60 sekunder. Her skal der dog yderligere undersøgelser til - meget usikkert, men 30 sekunder er for lavt det vil jeg postulere. Det støttes også af andre undersøgelser der finder en TUG over 30 sek. ved udskrivelse.

Functional Recovery Score 57 patienter vurderet 40 patienter gennemført under indlæggelse 34 patienter gennemført 4 mdr. post op ADL ved udskrivelsen kunne ikke forudsige ADL 4 måneder postoperativt ADL præ# kunne forudsige ADL 4 måneder postoperativt! Er forskellen mellem præ-op ADL og ADL ved udskrivelsen en god indikator for kvalitet? 57 patienter vurderet til FRS under indlæggelse heraf kunne 40 patienter gennemføre – de øvrige 17 patienter var mentalt så svækkede, at de ikke kunne medvirke til spørgeskemaundersøgelsen. Ved 4 måneders-undersøgelsen kunne 34 patienter gennemføre FRS Jeg troede, at ADLNiveau ved udskrivelsen kunne forudsige funktionsniveau på et senere tidspunkt, men det var ikke tilfældet – der var ingen sammenhæng mellem funktionsniveau ved udskrivelsen og 4 måneder postoperativt - Beregninger viste, at deres ADL-niveau præ-op bedre kunne forudsige funktionsniveau 4 måneder postoperativt end funktionsniveau ved udskrivelsen – men ADL-niveau ved udskrivelsen er stadig et væsentligt parameter. Forskellen mellem ADL-niveau præ# og ADL-niveau ved udskrivelsen kunne være en god indikator for den sundhedsfaglige kvalitet. Der skal dog nye undersøgelser til for at vise, om det er tilfældet – at be-eller afkræfte den hypotese.

Konklusion Timed Up and Go er en relevant indikator til vurdering af gangfunktion Ændring af undersøgelsestidspunkt Ændring af cutpoint Functional Recovery Score er en relevant indikator til vurdering af ADL niveau Testning af ADL-niveau er vigtigt – sammenligning af ADL-niveau præ# og ved udskrivelse identificerer problemer – og kan være værdifuldt i ft træning Konklusionen på min undersøgelse er altså Timed up and go er en relevant indikator for kvaliteten af behandlingen for patienter med hoftenær #, MEN Undersøgelsestidspunktet 5. postoperative dag bør ændres – jeg foreslår den næst-sidste hverdag inden udskrivelse Cutpoint mellem god og dårlig (30 sek.) bør ændres efter en undersøgelse Det er relevant at vurdere patienternes ADL-niveau, og Functional Recovery Score er en relevant indikator kvaliteten af behandlingen til vurdering af ADL niveau Men ADL-niveau ved udskrivelse er ikke den bedste indikator: Måske er forskellen mellem ADL-niveau præ# og ved udskrivelse kan være en bedre indikator OG den forskel kan identificerer problemer – og kan være værdifuldt i ft træning

Funktionsniveau efter behandling det er målet for genoptræningen og det mål vi arbejder på at nå. Jeg vil gerne understrege, at jeg mener NIP er et godt projekt. Jeg mener metoden er den rigtige til at vurdere den sundehdsfaglige kvalitet. Jeg har ehr set på et par indikatorer, og jeg mener de kan forbedres.