Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III

Præsentationer af emnet: "Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III"— Præsentationens transcript:

1 Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III
Vejle Sygehus Region Syddanmark Linda Busk Linnebjerg, MD Peter Schousboe, MD, phd. Tak fordi jeg måtte komme og fortælle om dette studie fra Vejle sygehus, der handler om langtidsopfølgning på hørelse og flåd hos tympanoplastik type II og III patienter. Mit navn er Linda busk Linnebjerg, og jeg er i HU til ØNH-specialist, og min vejleder på projektet er Peter Schousboe. Dansk Otokirurgisk Selskab Årsmøde Hotel Hesselet, 9-10.oktober 2014

2 Patient udvælgelse 121 tympanoplastikker i Vejle fra januar 2008 til juni 2011 Tidligere mellemørekirurgi (N=29) Manglende audiometri præ- eller postoperativt (N=3) Postoperativt høretab af anden årsag (N=1) Seneste indgreb for mindre end 12 måneder siden (N=8) Ikke mulighed for at deltage i sen opfølgning (N=12) 68 patienter inkluderet 121 patienter fik foretaget tympanoplastik i perioden januar 2008 til juni Her sluttede adgangen til DGS, hvorefter søgningen kompliceredes, og vi dermed afgrænsede vores population. Her ser vi eksklusionskriterierne: 29 havde tidligere fået foretaget mellemørekirurgi fraset myringoplastik, for tre ptt manglede oplysninger for audiometri, én fik høretab efter et større intraabdominalt indgreb, otte var endnu ikke 12 måneder fra det seneste indgreb, og 12 patienter havde ikke mulighed for at deltage i sen opfølgning. Så 68 patienter blev inkluderet i studiet.

3 Materiale 68 patienter Type II og type III tympanoplastik
+/- cholesteatom Alder 36,2 år (6-77 år) Mand:kvinde = 1:1 Indikation for operation Konduktivt høretab 58 TM perforation 34 Otoré 29 Cholesteatom 28 Atelektase 12 Luksation 6 Vi har undersøgt patienter, som fik foretaget førstegangs tympanoplastik type II og III. Både patienter med og uden cholesteatom blev inkluderet i studiet. 68 patienter blev inkluderet med en gennemsnitlig alder på 36,2 år og en ligelig kønsfordeling. Indikation for operation ses her: 58 ptt havde konduktivt høretab, 29 havde otoré, 34 havde trommehindeperforation. 28 patienter var mistænkt for cholesteatom, osv. Nogle patienter havde mere end én indikation for operation.

4 Metode Audiometri 0-3 måneder forud for tympanoplastik 4 otokirurger
Knoglekæde rekonstruktion: Ossikel første valg Kortikal knogle andet valg Intet andet anvendt Audiometri 3 måneder post-OP Forløb afsluttet efter gennemsnitligt 4,6 måneder Retrospektiv information Sen opfølgning efter 37,0 måneder (12-61 mdr.) Prospektiv information 15 ptt re-opereret, inkluderet Resultater målt på ABG, SRT, Belfast RoT og otoré. Her ser vi studiets metode ridset op: Alle ptt fik foretaget audiometri 0-3 måneder forud for tympanolpastik. Indgrebet blev foretaget af en af fire otokirurger i Vejle. Materiale til knoglekæde rekonstruktion var som førstevalg patientens egen mellemøreossikel, og alternativt egen kortikal knogle. Ingen andre materialer blev anvendt. Efter operation igen audiometri efter ca 3 måneder, og ptt blev afsluttet til EO, når der var tilfredsstillende resultater i forhold til hørelse og flåd, og andre komplikationer var blevet løst. Denne del af studiet er tidligere præsenteret ved sidste årsmøde, og data er indsamlet retrospektivt. I blev ptt indkaldt til en senopfølgning med audiometri, klinisk undersøgelse og interview – minimum 12 måneder efter operation og gennemsnitligt 37 måneder efter. Det er primært denne del af studiet, jeg vil præsentere i dag, og data herfra er indsamlet prospektivt. 15 ptt fik foretaget reoperation efter det primære indgreb, og såfremt de var 12 måneder fra seneste indgreb, blev de også inkluderet. Lad os lige se på dem her.

5 Re-operation 15 patienter af 68 Inkluderet hvis 12 mdr fra seneste OP
Type Indikation Type I 2 Type II 11 Type III Høretab 11 TM perforation 4 Otoré 3 Residual cholesteatom 2 Recidiv cholesteatom 1 Nyt cholesteatom Her ser vi kort på de reopererede patienter. Det drejer sig om 15 ptt. Som reoperation fik to lavet en type I, 11 en type II og to en type III tympanoplastik. Igen kunne ptt have mere end én indikation for operation. 11 havde fortsat utilfredsstillende hørelse, fire havde trommehindeperforation, hvoraf de to ikke fik lavet andet, og de to andre herudover fik lavet en type II. Tre havde vedvarende eller recidiverende otore. To havde residual cholesteatom, en havde recidiv, og en var nyopstået to år efter primære indgreb. Én patient re-op x2

6 ABG<20 dB Men lad os se på resultaterne: For den diagramserie, jeg nu vil vise gælder, at statistisk signifikans er markeret med fed og en stjerne. Standard afvigelse er markeret med barre. Vi skal se på patientmaterialet ud fra to aspekter: i hht tympanoplastik type og i hht cholesteatom eller ej. Vi har målt resultater på hørelse på tre parametre: ABG<20dB, SRT<30dB og BRT. Her ser vi resultaterne for ABG under 20dB. Vi ser ad x-aksen tidspunkt for målingerne: præoperativt, tidlig follow up efter tre måneder og ved sen follow up efter gennemsnitligt 37 mdr. Y-aksen repræsenterer den fraktion af patienter, som opfylder udsagnet ABG<20dB. 55 ptt fik foretaget type II tympanoplastik: den gule barre, og 13 ptt fik foretaget type III tympanoplastik: den blå barre. For type II ser vi en signifikant ændring i ABG<20 fra præ til postoperativt, og ved langtidsopfølgning ses fortsat statistisk signifikant forskel i forhold til præoperativt, selvom tre patienter falder fra. For type III har vi et noget ringere udgangspunkt. Kun 7,7% lig én patient opfylder præoperativt ABG<20, 3 gør det postoperativt, og ved langtidsfollowup er det to patienter. Ingen signifikant ændring. Samme diagram er lavet for patientmaterialet, hvor vi blot ser på cholesteatom-ikkecholesteatom. Den gule barre viser cholesteatomptt og den blå viser noncholesteatomptt. Ikke overraskende ser vi, at patienter uden cholesteatom klarer sig bedre end ptt med cholesteatom. I non-cholesteatom gruppen ses statistisk signifikant forbedring i ABG<20dB ved både tidlig og sen follow up, mens dette ikke gælder for cholesteatom patienterne.

7 SRT<30dB Her ser vi resultaterne for SRT<30dB. Vi ser ad x-aksen tidspunkt for målingerne: præoperativt, tidlig follow up efter tre måneder og ved sen follow up efter gennemsnitligt 37 mdr. Y-aksen repræsenterer den fraktion af patienter, som opfylder udsagnet SRT<30dB. Ikke overraskende går det godt for type II tympanoplastikkerne. Der er statistisk signifikant forskel fra præ til postoperativt, men det ses faktisk også for type III´erne. Langtidsresultatet for type II har en p-værdi på p=0,059, og dermed er ingen af de sene resultater per definition signifikant bedre end præoperativt. For type III er sen opfølgning mindre god. I cholesteatom/noncholesteatom opdelingen ses kun signifikant bedring for noncholesteatomgruppen ved tidlig follow up, da p-værdien ved sen followup er p=0,056. For cholesteatom gruppen går det mindre godt, hvilket igen er forventeligt.

8 Belfast Rule of Thumb Her ser vi resultaterne for BRT. Vi ser ad x-aksen tidspunkt for målingerne: præoperativt, tidlig follow up efter tre måneder og ved sen follow up efter gennemsnitligt 37 mdr. Y-aksen repræsenterer den fraktion af patienter, som opfylder BRT. For både type II og type III tympanoplastik ses signifikant øgning af ptt som opfylder BRT ved både tidlig og sen follow up i forhold til præoperativt. Det samme gælder, hvis vi ser på noncholesteatomgruppen, mens der ikke kan måles en signifikant forskel i BRT for cholesteatom ptt.

9 Autolog ossikel versus kortikal knogle
Vi kan også vælge at se på vores 68 patienter fra et andet aspekt: hvilket materiale er anvendt til rekonstruktion af knoglekæden? Det er jo to grupper, som er svære at sammenligne, da materialevalget selvfølgelig ikke er randomiseret, men autolog ossikel er anvendt, hvor det var muligt. 55 fik autolog ossikel implanteret, og 13 fik kortikal knogle implanteret. På disse diagrammer ser vi ud af x-aksen de tre parametre for vurdering af hørelsen, som vi har valgt, og y-aksen repræsenterer fraktionen af ptt som opfylder de givne udsagn. Førstevalg til rekonstruktion er autolog ossikel, og second choice er kortikal knogle udboret fra kraniet. Ingen andre materialer er anvendt. Gruppen implanteret med autolog ossikel har som udgangspunkt – den gule barre - et bedre udgangspunkt i alle tre parametre for hørelse. Begge grupper klarer sig godt, og implantation med kortikal knogle giver på kort sigt resultater sammenlignelige med autolog ossikel implantation. Man kan dog ane, at der blandt de ossikelimplanterede ptt er lidt bedre hørelse på sigt. Autolog ossikel SRT p=0,070

10 Komplikationer TM perforation 13,2 % (N=9) Infektion 2,9 % (N=2)
Retraktion 8,8 % (N=6) Otorè Til sidst skal vi se på komplikationer til tympanoplastik. Ni ptt havde trommehindeperforation, hos fire fandt man indikation for at lukke det sekundært med en myringoplastik. To patienter fik postoperativ behandlingskrævende infektion. Man fandt retraktion hos seks patienter. Otoréen skal vi lige se lidt nærmere på:

11 Otoré Den sidste parameter for success for tympanoplastik, som vi skal se på er otoré. Næsten halvdelen af den samlede patientgruppe, og over 70% af cholesteatom ptt havde otoré præoperativt. Otoré postoperativt og ved langtidsopfølgning kan være både persisterende, men især ved langtidsopfølgning er der tale om patienter, som har perioder eller episoder med flåd. Det er som ventet cholesteatom ptt som døjer mest med flåd, men ved langtids follow up havde 80% af ptt et konstant tørt øre, og det er vi tilfredse med.

12 Konklusion Bedre resultat på hørelse for type II og non-cholesteatom
Permanent tørt øre hos 80 % af patienter med cholesteatom Bedre langtidsresultater på hørelse, når ossikel kan anvendes Efter operation har 28 % af patienter høreapparat Resultater sammenlignelige internationalt

13 Præ-operativ audiometri dårlig hørelse siden barndommen
Til sidst vil jeg godt fortælle om en af de gange hvor det bare gik godt! I kender dem alle sammen: En mand født i 53, som har haft dårlig hørelse siden et styrt på cykel som 12-årig. Der er submaksimalt ABG, dårlig SRT men dog fin skelneevne. Han tilbydes tympanoplastik. Peroperativt se man manglende suprastruktur af stapes, og incus og malleus kunne ikke bruges til rekonstruktion. N.facialis er uden knogledæække.Der foretages en type III tympanoplastik med kortikal knogle, og her ser I resultatet.

14 Post-operativ audiometri Type 3 med kortikal knogle, da incus og stapes suprastruktur manglede
Næsten lukket ABG, AC fra 50 til 18dB, SRT fra 45 til 15 dB. Han opfylder postoperativt BRT. Så er der noget ved at være ørekirurg!

15 Referencer Popko E, Chodynicki S: Tympanoplasty with the use of autologous tissue. Otolaryngol Pol 2002;56:475-8. Nevoux J, Roger G, Chauvin P, Denoyelle F et al. Cartilage shield tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137:24-9. Geyer G, Rocker J. Ergebnisse der Tympanoplastik Typ III mit autogenem Amboss sowie Ionomerzement und Titaniumimplantaten. Laryngo Rhino Otol 2002;81: Demir UL, Karaca S, Ozmen OA, Kasapoglu F, Coskun HH, Basut O. Is it the middle ear disease ort he reconstruction material that determines the functional outcome in ossicular chain reconstruction?. Otol Neurol 2012;33:580-5. Yung M, Vowler SL. Long-term results in ossiculoplasty: An analysis of prognostic factors. Otol Neurol 2006;27: Lüers JC, Beutner D, Hüttenbrink KB. Ossikelkettenrekonstruktion – Aktuelle Entwiklungen. Laryngo Rhino Otol 2010;89: Zahnert T. Rekonstruktion der Ossikelkette mit passiven implantaten. HNO 2011;59: Martin AD, Harner SG. Ossicular Reconstruction with Titanium Prosthesis. Laryngoscope 2004;114:61-4. Rodrigo I-C, Isam A, Antonio B-D, Luis-Miguel M-C et al. Type III Tympanoplasty With Titanium Total Ossicular Replacement Prosthesis: Anatomic and Functional Results. Otol Neurol 2010;31: Desaulty A, Shahsavari S, Pasquesoone X. Ossicular reconstruction with autograft in type III. Rev Laryngol Otol Rhinol 2005;126:19-23. Ravikumar A, Chowdhery A, Senthil K. Hearing benefit in middle ear reconstructive surgery: A comparative study of the current method. Ind J Otol Head Neck Surg 2005;57:210-4. Kalcioglu MT, Yan M, Fleerakkers J. The use of bone cement for ossicular chain defects. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;3. Epub ahead of print. Emir et al: TII: 58% med incus fik ABG<20db, 71% med kortikal fik ABG<20dB