Set fra sundhedspersonens side Sig undskyld Set fra sundhedspersonens side 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Hvorfor? Som ansatte i sundhedsvæsenet er vi tæt noget af det vigtigste i menneskers liv – helbred, sundhed, livskvalitet, ”liv og død” Som ansatte i sundhedsvæsenet tager vi og skal vi tage alle beslutninger og handlinger meget alvorligt Som ansatte i sundhedsvæsenet kommer vi alle ud for utilsigtede hændelser 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen ”Oplæring” En del af introduktionen til alle nyansatte Anerkend at det er svært og tilbyd hjælp Skab en atmosfære af: På denne afdeling/i denne organisation stikker vi ikke hovedet i busken Det bliver en naturlig del, hvis der eksisterer en god patientsikkerhedskultur 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Hvorfor? Som ansatte i sundhedsvæsenet vil vi gerne gøre ”det bedste” for alle Som ansatte i sundhedsvæsenet bliver vi kede af det, hvis vi oplever, at vi ikke gør det, eller det ikke bliver gjort Som ansatte i sundhedsvæsenet vil vi hele tiden gerne gøre det bedre 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Hvad kan vi gøre? Indrapportere utilsigtede hændelser Arbejde i organisationen for behandlingsmæssige og organisatoriske forbedringer Sige undskyld 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Vi kan jo godt Fra alle andre forhold i livet er vi vant til at sige undskyld Vi lærer vores børn det Vi ved godt, at jo alvorligere det, der skal undskyldes er, jo sværere er det 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Vi kan jo godt Vi skal tage vores almen menneskelige omgangsform med over i det professionelle ”Den, som Herren giver et embede, giver han også evnerne” Vi er ikke ufejlbarlige, og vi arbejder ikke i et ufejlbarligt system Det skal vi erkende, indadtil og udadtil 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Sig undskyld: Tips og gode grunde til systematisk oplæring Lær det selv, prøv det og undervis andre i det Det ligger ikke så fjernt, som vores kolleger og brugere måske føler Læg ikke skjul på at det er svært, men pointér forløsningen i det Forestil dig, hvordan du selv ville have det med en undskyldning Gør det til en del af patientsikkerhedskulturen 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Omstændigheder – den umiddelbare undskyldning Udskyd det ikke, men sørg for at du lige har bearbejdet det selv Sørg for at have tid og plads – bed om lov Ret ryggen og træk vejret dybt Giv mulighed for, at du kan komme tilbage Gå aldrig i forsvar 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Omstændigheder – den sene undskyldning Giv mulighed for at den skadelidte kan bestemme tidspunkt og deltagere Sørg for at have tid og plads og gør omgivelserne behagelige Vær godt forberedt Gå aldrig i forsvar 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen ”Oplæring” En del af introduktionen til alle nyansatte Anerkend at det er svært og tilbyd hjælp Skab en atmosfære af: På denne afdeling/i denne organisation stikker vi ikke hovedet i busken Det bliver en naturlig del, hvis der eksisterer en god patientsikkerhedskultur 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen ”Oplæring” Det bliver en naturlig del, hvis der eksisterer en god patientsikkerhedskultur, hvor patienterne er orienteret om, når en utilsigtet hændelse er indrapporteret Den oplysning vil du ofte have med, når patienten konfronteres Husk medarbejderen på undskyldningen i den konkrete situation – tilbyd hjælp 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen ”Oplæring” Lyt til indvendingerne og tag dem alvorligt ”Hun er sikkert meget vred” ”Hvis jeg undskylder, vil hun nok klage” ”Jeg er i forvejen så ked af det,der er sket, så jeg kan ikke klare, når hun bebrejder mig det” 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

”Undskyldningskrævende” handlinger Dårlig kommunikation Forglemmelser Overfladiskhed/manglende lytten Uventede forløb Ikke alvorlige skader Alvorlige skader 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Typer af ”undskyldesituationer” ”Gå tilbage til åstedet” ved uventede forløb Egne handlinger Situationer, man er vidne til Undskyld på organisationens vegne (lederens undskyld) 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Dårlig kommunikation Taler hele tiden Stiller lukkede spørgsmål Giver med kropssproget udtryk for tidspres Har besluttet sig udfra de i forvejen kendte oplysninger Typisk at sygeplejersken gør opmærksom på det dårlige forløb 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Forglemmelser – ”glemte løfter” Havde lovet at komme tilbage Havde lovet at finde operationstid Havde lovet at ringe om blodprøvesvar Havde lovet at arrangere transport, hjemmepleje, hjælpemidler 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Overfladiskhed/manglende lytten Er optaget af egne ting Synes ikke det er alvorligt/vigtigt Kører på rutinen Er færdig, før patienten er begyndt Har kun sat sig halvt eller kvart ind i sagen og konkluderer alligevel 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Uventede forløb En blodprøve, der resulterer i en årebetændelse En abort, der bliver til en kikkertoperation eller en åben operation En fødsel, der ender med sugekop eller kejsersnit En kræftoperation, der ender med stomi 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Ikke alvorlige skader Sår infektion Ekstra blødning Medicineringsfejl Forveksling af svar på prøver Fald Manglende oplysning om bivirkninger 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Alvorlige skader Sår infektion Ekstra blødning Medicineringsfejl Forveksling af svar på prøver Fald Manglende oplysning om bivirkninger Skade på omkringliggende organer ved operation 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Det er svært at sige undskyld ”Jeg beklager meget, at…” ”Jeg er ked af, at ….” Det er sværere at undskylde dårlig kommunikation end et hul på blæren – alligevel er det ikke altid, at der bliver sagt undskyld for hullet på blæren 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen Egne handlinger ”Gå tilbage til åstedet” – konfronter dig selv med patienten – det ender ofte med en slags forløsning for begge parter Gå ikke i forsvar Gem dig ikke i ”systemet” 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Situationer, man er vidne til Beklag overfor patienten det, du ikke synes burde have fundet sted Tal aldrig nedladende om kolleger HUSK: At fortælle din kollega, hvad du så og hørte, og hvad du har gjort Opfodr kollegaen til at tale med patienten 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Undskyld på organisationens vegne Lederens opgave Overflødiggøres ofte, hvis den involverede sundhedsperson selv har undskyldt En eller flere samtaler, helst med en eller flere pårørende til stede Lyt 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Husk ”The second victim” Der laves fejl, men fejl er ikke ”tilladt” Vi har ikke lært det Vi tager det tungt Det kan have store personlige omkostninger I mit fag er det typisk de døde børn og de skadede børn 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Undskyld på organisationens vegne Ikke forsvarsposition Tak for at der blev brugt tid og energi til breve og besøg Brug tid, forklar hvordan skaden kunne opstå, hvordan den blev behandlet, og hvad der vil blive gjort for at undgå, at det sker igen 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen

Charlotte Wilken-Jensen SIG 4.marts 2010 Charlotte Wilken-Jensen