Hvordan arbejdes der med utilsigtede hændelser i Svendborg Kommune? Fredericia Messecenter d. 6. juni 2011 Faglig Konsulent Mette Hviid Boris Sygeplejerske, Cand. Scient. San.

Ansvarsområde Kommunerne er ansvarlige for følgende At modtage, registrere og analysere rapporter om utilsigtede hændelser, som forekommer på det kommunale sundhedsområde.

Rapporteringspligten Rapporteringspligten gælder uanset, hvor hændelsen forekommer. Det er uden betydning, om hændelse forekommer på et kommunalt plejecenter, i et socialt botilbud, på et misbrugscenter eller i borgerens eget hjem. Det er også uden betydning, om hændelsen forekommer i en privat institution, som kommunen har indgået aftale med, eller i en kommunal enhed.

Kommunale sundhedsopgaver Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling)

Kommunale sundhedsopgaver Rapporteringspligten omfatter dog, udover de i sundhedsloven beskrevne kommunale områder, også al øvrig sundhedsfaglig virksomhed udført af sundhedspersoner efter sundhedsloven. Dette gør sig også gældende ved delegerede opgaver, hvis det drejer sig om sundhedsfaglig virksomhed.

Organiseringen i Svendborg Kommune Decentral organisering 1 central placeret initialmodtager og risikomaneger 4 sagsbehandlere på Ældreområdet, der dækker henholdsvis 2 hjemmepleje områder og 2 plejecenter områder 1 sagsbehandler på Sundhedsområdet 1 sagsbehandler på Socialområdet 1 sagsbehandler på Børn & Unge området Vi har valgt en decentral organisering, da vi mener det er meget vigtigt at læringen finder sted der hvor hændelserne opstår

Organiseringen i Svendborg Kommune Risikomaneger Initialmodtager Mette Hviid Boris Myndighedsafd. Sagsbehandler Sundhedsafd Mette Machon Balle. Hj. Vest Susanne Villumsen Pl. Øst Stine Ishøj Pl. Vest Therese Jakobsen Børn & Unge Christine Høstbo Myndigheds-chef Kirsten Vie Madsen Hj. Øst Kirsten Ellegaard Socialafd. Mette Dubert RapporteretUtilsigtet Hændelse Sundhedschef Marianne Horstmann Socialchef Finn Boye Afd. Chef Helene B. Andersen Lisbet Dahl Kirsten Strøm Janeke Espensen Keld Søndergård Hansen

Organiseringen i Svendborg kommune Det forventes at alle medarbejdere kan rapportere en utilsigtet hændelse. Dette kan naturligvis gøres i samarbejde med sygeplejersken og ledelsen. Det besluttes af den enkelte leder, hvordan der gives tilbagemeldinger til medarbejderne, for at sikre læring i organisationen.

Niveauer i systemet Systemet kører, for kommunernes vedkommende, med en meget flad organisation. Der er i princippet kun et niveau – Svendborg Kommune Herefter er der kun mulighed for at vælge et område som f.eks. Plejebolig Hjemmeplejen Sundheds- og sygeplejecentre Hjemmesygeplejen

Rapportering af utilsigtet hændelse Hændelsen rapporteres i den elektroniske database via et rapporteringsskema. Borgerens navn og CPR-nr. oplyses, hændelsen skal ganske kort beskrives og vurderes ift. alvorlighedsgrad. Efter rapportering videresendes rapporten, via den elektroniske database, til den kommunale initialmodtager.

Rapportering af utilsigtet hændelse Initialmodtageren vurderer om det drejer sig om en utilsigtet hændelse og sender rapporten videre til en sagsbehandler. Sagsbehandleren behandler rapporten og søger evt. yderligere oplysninger hos rapportøren. Sagsbehandleren er i dialog med ledelsen.

Aftaler i Svendborg Kommune Udover sagsbehandlingen i DPSD2 skal hændelser der karakteriseres som alvorlige eller døde yderligere analyseres. Dette sker i samarbejde med sagsbehandler, leder, medarbejder og risikomanager. Analysen og handleplaner medsendes rapporten til Patientombuddet.

Tidsfrister Når rapporteringen er behandlet, anonymiseres den og sendes til Patientombuddet. Den enkelte medarbejder har 7 dages frist til at rapportere en hændelse. Sagsbehandleren har 3 måneder til, at sagsbehandle hændelsen og indsende den til Patientombuddet.

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Sektorovergange Medicinering Infektioner Patientuheld

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Sektorovergange Hændelse, der opstår ifm. overdragelse af ansvar, forventes risikomanagerne og ledelserne i hhv. region og kommune at samarbejde om, at vurdere, analysere og følge op på. Hændelser i sektorovergange rapporteres til dem der har haft borgeren i ’hånden’ Eksempel En borger modtages på et plejecenter og sygehuset har ikke opdateret medicinskemaet. Ældreområdet Manglende besked/koordination om udskrivelse Mangelfuld ordination egen læge/vagt læge/sygehus læge/speciallæge Fejl eller mangler på medicinlister, medicinskema eller epikrise Fejl eller mangler på recepter/indtelefonerede recepter Manglende medicin fra apotek Fejl i doseringsæsker Fejl eller mangler i AK /blodfortyndende behandling Manglende eller fejlagtig sygeplejerapport Andre ikke specificerede fejl eller mangler Uoverensstemmelse mellem medicinskema og doseret medicin fra sygehuset Sundhedsplejen Manglende fødselsanmeldelse Oplysninger om særlige behov i familien mangler Træning Manglende/mangelfuld genoptræningsplan

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Medicinering Alle fejl omkring medicinering er utilsigtede hændelser, da medicin er lægeordineret og i princippet betragtes som livsnødvendigt. Eksempel Det opdages ved middagstid, at morgenmedicinen ikke er givet. Det er en utilsigtet hændelse og det rapporteres. Ordination Recepthåndtering/kontrol Håndtering af medicinskema Forkert dispensering/dosering (internt/eksternt) Opbevaring Dokumentation Forkert dosis Forkert lægemiddel Forkert CPR-nr. på æskerne/poserne Udløbet medicin Medicin givet på forkert tidspunkt Medicin givet til forkert borger Manglende medicingivning Andet

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Infektioner Infektioner der opstår ifm. en sundhedsfaglig ydelse, der måske kunne have været forebygget skal indberettes. Eksempel Vi får en borger hjem fra sygehuset med MRSA. Borgeren er i behandling. I løbet af den næste tid bliver to borgere på samme gang diagnosticeret med MRSA. Ældreområdet Kirurgisk indgang Intravaskulær kanyle/kateter (ex. CVK, tracheostomi, topkateter) MRSA (Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus) Clostridium dificile Sepsis Abcesser Luftvejsinfektion Urinvejsinfektion Novo virus Sundhedsplejen Øjenbetændelse Børnesår

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Patient uheld Alle patientuheld bør indberettes. Det skal dog vurderes om hændelsen skyldes et hændeligt uheld eller om uheldet kunne være forebygget. Eksempel En borger får en finger i klemme i sin kørestol, fordi afskærmningen ikke er sat på. Borger begår selvskade Borger forsøger selvmord/begår selvmord Borger kommer ud for et uheld eller ulykke i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse f.eks. Fald eller brandskade, der kunne have været forebygget (må ikke skyldes borgerens sygdom) Indrapportering skal altid foregå hvis; At borgeren dør At borgeren får varige funktionstab At der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensitivitet

Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Andre hændelser, hvis konsekvensen af hændelsen er At patienten dør. Kun tilfælde hvor der er sket noget utilsigtet – hvor vi kan lære af hændelsen. At patienten får varige funktionstab. At der skal foregå lægekald, indlæggelse, eller betydeligt øget udrednings- eller behandlingsintensivitet.

Gode råd Sørg for synlig ledelse der støtter op Husk – formålet er læring, læring og læring Det er for patienternes skyld – vi vil en bedre patientsikkerhed. Brug tid og energi på at skabe en kulturændring. Hold fokus på tilbagemelding Det skal være synligt at det nytter Sørg for synlig ledelse der støtter op

Opgørelse over UTH i Svbg. Kommune Februar, Marts, April og Maj 2011

Rapportering af utilsigtede hændelser Superbruger Sagsbe-handler Medarbejder SST Efter analyse og sagsbehandling sendes til SST i anonymiseret form Initialmodtager Overordnet tovholder