Rikke Bay-Hansen, speciallæge i psykiatri, december 2013 Personlighedsforstyrrelser-med særlig vægt på den dyssociale personlighedsstruktur Rikke Bay-Hansen, speciallæge i psykiatri, december 2013

Program 5 spørgsmål til salen Personlighed og personlighedsforstyrrelser Generelle betragtninger Introduktion af de forskellige personlighedsforstyrrelser Den dyssociale personlighedsforstyrrelse

5 spørgsmål A B Hvor mange % af befolkningen har en personlighedsforstyrrelse? 4-5% 12-15% Hvor mange % af mennesker med borderline personlighedsforstyrrede har selvskadede adfærd? Op til 40% Op til 75% Hvor stor en andel af adfærdsforstyrrede børn udvikler senere en dyssocial struktur? Ca. 1/5 Ca. 1/3 Hvor meget større er risikoen for stofmisbrug hos dyssociale mennesker sammenlignet med ikke-dyssociale? Ca. 15 gange større Ca. 30 gange større Hvor stor en %-del af de dyssociale har unormal hjerneaktivitet? 15-25% 30-50%

Personlighed og personlighedsforstyrrelse Hvad forstår vi ved personlighed? Udtryk for den måde vi sædvanligvis tænker på, handler, oplever og udtrykker vores følelser Udtryk for vores selvopfattelse – vores billede af hvem vi selv er Udtryk for måden vi forholder os til andre mennesker på

Personlighed og personlighedsforstyrrelse Hvad forstår vi ved personlighed? Dybt indgroede virkninger af vores arv og den indlæring og prægning vi får under vores opvækst. Den del af personligheden der tilskrives biologiske forhold kaldes temperament; kemiske stoffer i hjernen er bestemmende for vores temperament Under opvæksten lærer vi at tilpasse vores temperament til omgivelsernes krav – miljøet former.

Personlighed og personlighedsforstyrrelse Hvad forstår vi ved personlighedsforstyrrelse? Den ”utilpassede personlighed” Forstyrrelser i tænkning Forstyrrelser i følelsesliv Forstyrrelser i impulskontrol Forstyrrelser i evnen til at tilfredsstille sine behov Forstyrrelser/problemer i forholdet til andre Personlig lidelse Sociale/arbejdsmæssige vanskeligheder

Personlighed og personlighedsforstyrrelse Forsvars- og tilpasningsmekanismer: Personlighedsstrukturen er patologisk når der overvejende gøres brug af umodne forsvarsmekanismer (projektion, splitting, fornægten, acting-out etc.) eller hvis de anvendes på en rigid og stereotyp måde – kan modnes, ændres eller ”brænde ud”.

Generelle betragtninger

Introduktion af de forskellige personlighedsforstyrrelser Paranoid Skizoid Emotionel ustabil Histrionisk Tvangspræget Ængstelig evasiv Dependent Dyssocial Andre personlighedsændringer

Paranoid personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Nærtagende for afvisning Bærer nag, vanskeligt ved tilgivelse Mistænksom, tendens til mistydning Rethaverisk og stridbar Selvhenførende Optagethed af forestillinger om sammensværgelser

Paranoid personlighedsstruktur Årsager: En vis genetisk disposition; ophobning blandt pårørende til skizofrene Genetisk forbindelse til enkel paranoia Ofte en opvækst præget af ydmygelser og skamfølelse

Paranoid personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 1.5% af almenbefolkningen; ingen kønsforskel Sociale faktorer såsom alene boende, fraskilte, flygtningestatus kan øge risikoen Øget risiko for udvikling af misbrug, skizofreni, OCD og fobisk angst

Paranoid personlighedsstruktur Behandling: Terapeutisk; særlig udfordring i.f.t. alliancen Evt. medicinsk: antipsykotisk eller antidepressiva

Skizoid personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Kun relativt få aktiviteter skaber fornøjelse eller glæde Reserveret, kølig, afdæmpet affekt, begrænset evne til at udtrykke følelser Indifferent over for ros og kritik Ringe seksuel interesse Eneaktiviteter foretrækkes I overdreven grad optaget af introspektion og fantasier Intet ønske om eller mangel på nære forhold Manglende opfattelse af og fornemmelse for sociale normer

Skizoid personlighedsstruktur Årsager: Genetisk set formentlig forbundet med skizofreniens negative symptomer; der ses ophobning af skizoide personlighedstyper i begyndelsesfasen af skizofreni

Skizoid personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 1% af almenbefolkningen; dobbelt så mange mænd som kvinder Ses hyppigst sammen med dysthymi, social fobi, agorafobi og misbrug OBS – Under stress risiko for udvikling af akut psykose. Særligt følelseskolde skizoide kan ses at begår den mest bestialske form for vold og mord (sammen med de dyssociale)

Skizoid personlighedsstruktur Behandling: De engagerer sig sjældent i behandlingen grundet en fattig evne til at involvere sig Social træning og problemløsningsorienteret terapi virker ofte bedst Medicinsk behandling sjældent nødvendigt

Emotionel ustabil personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Udtalt tendens til at handle uovervejet og uden konsekvensanalyse Udtalt tendens til at komme i konflikt Tilbøjelighed til voldsomme vredesudbrud Ustabilt og lunefuldt humør Borderline type endvidere: Forstyrret og usikker selvopfattelse, tendens til at indgå i intense og ustabile forhold, tendens til selvdestruktivitet (op til 75% har selvskadende adfærd)

Emotionel ustabil personlighedsstruktur Årsager: Genetisk beslægtet med affektive sindslidelser Kan være associeret med lettere hjerneskade (ringe impulskontrol), en kaotisk barndom præget af tidlige tab, overgreb/misbrug Flere studier tyder på abnorme dysfunktionelle tilknytningsmønstre Den genetiske komponent er helt op til 70%!

Emotionel ustabil personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 1% af almenbefolkningen; 3 gange så mange kvinder som mænd Ses hyppigt i det psykiatriske behandlingssystem Øget risiko for depression, spiseforstyrrelser, misbrug og angstlidelser. Høj risiko for selvmord – op til 10%!

Emotionel ustabil personlighedsstruktur Behandling: Terapi; særlige udfordringer….. Medicinsk behandling Værd at bemærke……Langtidsopfølgning af behandlede patienter tyder på en god prognose – op til 2/3 opfylder ikke længere kriterierne efter 5-6år men klarer sig fortsat dårligt socialt

Histrionisk personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Dramatiseringstendens Overfladisk og labilt følelsesliv Egocentrisk, forførende og opmærksomhedssøgende adfærd Overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne Stadig længsel efter anderkendelse, såres let

Histrionisk personlighedsstruktur Årsager: Ikke klarlagt; formentlig overvejende psykoseksuelt betinget - en vis grad af arvelighed.

Histrionisk personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 2% forekomst i almenbefolkningen; ingen kønsforskel Her ses hyppigere forekomst af generaliseret angst, somatoforme tilstande og depressioner

Histrionisk personlighedsstruktur Behandling: Terapi, særlige udfordringer…. Medicin oftest kun indiceret ved komorbiditet.

Tvangspræget personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Ubeslutsomhed, tvivl og overdreven forsigtighed Perfektionisme Overdreven samvittighedsfuldhed Præstation frem for lyst Pedantisk, svært ved at udtrykke varme følelse Stivhed, stædighed Overdrevent behov for at langtidsplanlægge

Tvangspræget personlighedsstruktur Årsager: Ikke klarlagt; formentlig overvejende forstyrrelse i den anale fase - en vis grad af biologiske defekter forventes

Tvangspræget personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 2% af almenbefolkningen; dobbelt så hyppigt hos mænd som kvinder Ses ofte med affektive lidelser og fobiske angsttilstande

Tvangspræget personlighedsstruktur Behandling: Terapi; særlige udfordringer…. Medicinsk behandling kan være indiceret

Ængstelig evasiv personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Vedvarende anspændthed og ængstelighed Usikkerhed og mindreværdsfølelse Overfølsomhed over for afvisning og kritik Tilbageholdende Overdriver farer og risici Begrænsninger i livsudfoldelse

Ængstelig evasiv personlighedsstruktur Årsager: Igen multifaktorielt. Hæmning i selvudfoldelsen, evt. overbeskyttelse. Der kan være glidende overgang til angst, hvor biologiske faktorer spiller en rolle

Ængstelig evasiv personlighedsstruktur Forekomst of komorbiditet: 2.5% af normalbefolkningen, ingen kønsforskel komorbiditet i form af angstlidelser samt depressioner og ”kronisk belastningssyndrom”.

Ængstelig evasiv personlighedsstruktur Behandling: Terapi, særlige udfordringer…. Medicinsk behandling kan være indiceret hvis komorbiditet

Dependent personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Tilskynder andre til at tage ansvar for væsentlige områder af sit liv Eftergiven over for andres ønsker, underordner sig andre Uvillig til at stille krav Føler sig hjælpeløs alene, frygt for at skulle stå på egne ben Overdreven frygt for at blive forladt

Dependent personlighedsstruktur Årsager: Udviklingspsykologisk forklaret som en hæmning i den orale fase.

Dependent personlighedsstruktur Forekomst og komorbiditet: 1.5% af befolkningen; lidt flere kvinder end mænd Øget forekomst blandt misbrugere, spiseforstyrrede og ved affektive lidelser samt angsttilstande.

Dependent personlighedsstruktur Behandling: Terapi, særlige udfordringer Ikke sikker evidens for medicinsk behandling; kun ved komorbiditet.

Dyssocial personlighedsstruktur Psykiske kendetegn: Uberørt af andres følelser Uansvarlig og ringeagtende over for sociale normer, regler og forpligtelser Ude af stand til at forblive i varige forhold Lav frustrations- og aggressionstærskel Kan ikke føle skyld eller lære af uheldige erfaringer Udtalt tilbøjelighed til at bebrejde andre

Dyssocial personlighedsstruktur Årsager: Klar genetisk disposition I familier med psykopati ses ofte alkoholisme- øget risiko for vold og fejlernæring (hjernens udvikling) Ca. 1/3 har oplevet opmærksomhedssvigt/ og/eller hyperaktivitet Opvækstvilkår ofte præget af social lav status Det psykologiske miljø ofte præget af negativ atmosfære, misbrug, omsorgssvigt m.m.

Dyssocial personlighedsstruktur Forekomst: 1% af befolkningen; tre gange flere mænd. Ses hyppigt sammen med misbrug, kriminalitet og somatoforme tilstande

Dyssocial personlighedsstruktur Særligt at bemærke: Mange dyssociale har unormal hjerneaktivitet (30-50%) Forskning peger på fejlfunktioner i frontallapperne og i det limbiske system, som er af betydning for bearbejdning af information og for kontrol over aggressive tilskyndelser,

Dyssocial personlighedsstruktur Behandling: Terapi, særlige udfordringer…. Medicinsk behandling, særligt stemningsstabiliserende

Forebyggelse Primær: Identificering af børn med adfærdsforstyrrelse og ”risikofamilier”; familiestøtte, skolebaserede tiltag m.m. Sekundær forebyggelse: Fokus dér hvor der allerede er adfærdsproblemer ; uddannelse og erhvervstræning, familieterapi m.m. Tertiær forebyggelse med formålet at hindre videreudvikling; forældretræning, medicinsk behandling m.m.

Håndtering af dyssociale Kendskab til den ”dyssociale natur” og til egne styrker og svagheder – ofte behov for supervision Afdækning af de dyssociales behov for forandring – Hvad kan opnås ved en ændret adfærd? Udvide deres repertoire så belønning opnås… Klar grænsesætning, kontrakter - konsekvenser af brud? Husk at dyssociale ikke kommer i behandling med mindre de er underlagt et pres eller kan se en fordel heraf

Mål for behandlingen Anden og mere hensigtsmæssig adfærd – tillært. Begrænset problemskabende adfærd som impulsivitet og aggression Behandling af komorbiditet!