Leverbetinget graviditetskløe Sandbjerg 19. januar 2017 Revision af Guideline fra 2008 Lone Hvidman, Katrine Lund Nørgaard og Betina Ristorp Andersen

Anbefalinger fra guideline 2008 fastholdes. Hovedbudskab: Anbefalinger fra guideline 2008 fastholdes.

Overvågning i graviditeten Mangelfuld evidens for ideel fosterovervågningsmetoder, der med sikkerhed detekterer fostre i fare. Overvågning anbefales alligevel, idet det kan identificere fostre med behov for akut forløsning. Der anbefales overvågning med CTG, levertal og fastende galdesyrer x 1 ugentlig Ved galdesyrer > 40 umol/l anbefales foetale flow (a. umbilicalis, a. cerebri media) med 1-2 ugers interval

Behandling Ursodeoxycholsyre 250 mg x 3 dagligt evt. stigende til 500 mg x 3 dagligt anbefales Bacq et al: Metaanalyse med 15 randomicerede studier. Ursodeoxycholsyre vs anden medicinsk behanding / Placebo / ingen behandling Resultat: reduktion i kløe, ALAT og galdesyrer og den behandlede gruppe. Ikke signifikant forskel på præterm fødsel, foetal distress og APGAR-score.

Forløsningstidspunkt Enkelt lille randomiceret studie med 62 Q. Igangsættelse ved GA 37+0-37+6 vs afvente spontant indsættende fødsel til termin. Ingen forskel i foetale komplikationer. Øvrige studier observationelle – retrospektive – forskellige konklussioner…….

Evidens

- For igangsættelse ved GA 37-38 Svenske fødselsregister (´97-2009): 1.213.668 singleton graviditeter. Alle igangsat GA-37-38. Ingen øget risiko for IUFD ved ICP Williamson – 2004. Retrospektiv opgørelse af 227 Q med ICP. De kvinder der oplevede IUFD var alle over GA 37. Puljic – 2015. Retrospektiv us a 1.604.386 singleton graviditeter. Formål var at undersøge risiko for igangsættelse vs at fortsætte graviditet endnu en uge. Q med ICP anbefales forløst ved GA 36.

- For individuelle overvejelser ved galdesyrer < 40 umol/l Glantz et al 2004: Observationelt studie, N= 690 Q. Inddeling i mild (Galdesyrer 10-39umol/l) vs svær (Galdesyrer > 40 umol/l) I gruppen med galdesyrer > 40 umol/l fandt man 1-2% øget risiko for spontan præterm fødsel, asfyksi og meconium for hver umol/l galdesyrer steg. Galdesyrer < 40umol/l havde minimal risiko for komplikationer.

Brouwers et al 2014: Retrospektiv opgørelse, 215 Q Inddeling i mild (Galdesyrer 10-39umol/l), Moderat (Galdesyrer 40- 99 umol/l), svær (Galdesyrer > 100 umol/l). 2 tilfælde at IUFD – begge i gruppen med galdesyrer > 100 umol/l Geens 2014: Prospektiv opgørelse, af hvinder med svær galdesyreforhøjelse, N=669 IUFD ved galdesyrer > 40 umol/l= 1,5 % vs 0,5% i kontrolgruppen

- For at afvente spontant indsættende fødsel indtil termin Henderson et al, 2014 Undersøgte udviklingen imod igangsættelse ved GA 37 hos Q med ICP Identificerede 16 studier omhandlende ICP som indikation for igangsættelse. Gruppe 1: 6 ukontrollerede rapporter med afventende regime. Gruppe 2: 10 rapporter, hvor man argumenterede for at igangsættelse nedsatte risiko for IUFD. Studiet sammenligner risikoen for IUFD ved ICP med risiko for IUFD i samme tidsperiode i nationale registre. Man argumenterer for at der ikke er øget risiko hos Q med ICP.

RCOG har publiceret 2 Green-top – guidelines, hvor konklusionen er, at tilbyder igangsættelse efter uge 37+0. Man anbefaler individuel vejledning med udgangspunkt i galdesalte niveau.

Denne guidelines anbefaling Igangsættelse af fødsel anbefales ved fulde 38 uger Ved fastende galdesyrer < 40 umol/l er risiko for barnet lille og individuelt forløsningstidspunkt kan afventes indtil termin Ved fastende galdesyrer > 100 må igangsættelse overvejes fra GA 34+0

Overvågning x 1 ugentlig? Forløsningstidspunkt? GRADE? Diskussion: Overvågning x 1 ugentlig? Forløsningstidspunkt? GRADE?