Introduktion til SCID-II for læger og psykologer Mickey Toftkjær Kongerslev Cand. psych., aut., PhD, specialist og supervisor i psykoterapi Faglig leder, Kompetencecenter for Personlighedsforstyrrelse (KPF) Seniorforsker, Psykiatrisk Forskningsenhed Klinisk Psykolog, Psykiatrisk Klinik Roskilde Adjungeret lektor, Institut for Psykologi, Syddansk Universitet d. 27/10-2016, Slagelse www.regionsjaelland.dk/kpf

Acknowledgements Tak til gode venner og kolleger for lån af slides og inspiration: Sune Bo, Kraka Bjørnholm, Per Sørensen, Erik Simonsen, Bo Bach,Sebastian Simonsen, Anthony Bateman, Sigmund Karterud, Peter Fonagy, Carla Sharp, Patrick Luyten, Ted Millon (ære være hans minde), Adelle Forth med flere…

Indhold 1: Personlighedsforstyrrelser 2: Assessment og diagnostik 3: Samratings

Ny udgave på vej i efteråret 2017 – KPF oversætter, Hogrefe udgiver + SCID-5-AMPD

Hvorfor er kendskab til PF relevant?

Fokus på PF: Nationalt og regionalt Behandlingspakker for BPF og Ængstelig-PF (2013/14 store regionale forskelle) NKR (2015) for emotionel ustabil PF, borderline type (bidrag fra FE RS: O. J. Storebø & E. Simonsen). REGIONALT: Høj prioritet Forskningschef for Psykiatrisk FE og professor Erik Simonsen, har været en førende person indenfor PF forskning, hvilket har smittet af på forskningsmiljøet. Gennem årene mange PhD projekter om PF, og dette fortsætter. Psykiater Anthony Bateman (UK) som gæsteprofessor i Regionen. Senest: Oprettelse af et Kompetencecenter for PF i RS (feb. 2016 og 3 år frem): Fokus på uddannelse af personale, implementering af Nationale Kliniske Retningslinjer, monitorering af PF diagnostik og behandling osv. www.regionsjaelland.dk

Personality matters! “Knowing the person who has the disease is as important as knowing the disease that the person has” Sir William Osler Sir William Osler 1849-1929, canadisk professor i medicin, Founding farther of modern medicine

Personlighed Måden vi typisk tænker, føler og handler på Udvikles tidligt i livet (præmorbid/habituelt) Vulnerabilitets/risiko-faktor… - stress, depression, angst mm. - misbrug, kriminalitet, somatisk sygdom mm. Psychology Review, 33(5Ormel, J., Jeronimus, B. F., Kotov, R., Riese, H., Bos, E. H., Hankin, B., … Oldehinkel, A. J. (2013). Neuroticism and common mental disorders: meaning and utility of a complex relationship. Clinical ), 686–97. Goodwin, R. D., Cox, B. J., & Clara, I. (2006). Neuroticism and physical disorders among adults in the community: results from the National Comorbidity Survey. Journal of Behavioral Medicine, 29(3), 229–38. Lahey, B. B. (2009). Public health significance of neuroticism. The American Psychologist, 64(4), 241–56.

Udviklingspsykopatologi Dysfunktionel personlighed (personlighedsforstyrrelse) skyldes ikke traumer per se Paris, J. (1998). Does childhood trauma cause personality disorders in adults? Canadian Journal of Psychiatry, 43, 148–153. + Nogle adfærdsmønstrer knyttet til bestemt temperament (fx impulsivitet, sensitivitet) får omgivelser til at reagere på uhensigtsmæssig måde (bidirektionalitet) Personlighedsforstyrrelse kommer af maladaptiv forstærkning af medfødte “biologiske” træk (temperament), hvilket typisk finder sted ved traumatiske opvækstforhold eller forstyrret familieklima

Personligheden som system Regulerings og kontrolmekanismer Selv Karakteristiske reaktionsmønstre Dispositioner og træk Skema system Andre Interpersonelle mønstre Miljø Modificeret efter W. J. Livesley, 2003

Personlighed og psykopatologi ad modum Millon

Personlighedsforstyrrelse = Sårbarhed ”Psykens Immunsystem” ”Potentialet for psykopatologi” ”Lav Belastningstærskel for symptomudvikling” ”Sårbarheds-træk” Ved at beskrive patientens personlighed beskrives en vigtig kontekst for symptomer (fx Depression, Angst) - Uanset om der er personlighedsforstyrrelse eller ej Millon et al. (2007) Dette understøttes af 1) tidlig forekomst 2) situationsafhængigt udtryk 3) stærk sammenhæng med svære symptomlidelser. Personligheden = lav belastningtærskel for symptomudvikling (Birthe Mogensen).

Kontinuitet og forandring - Om personlighedens (u)stabilitet! Kontinuitet og forandring

Personlighedens (u)stabilitet Personligheden udvikles livslangt, og visse træk (Åbenhed, Venlighed og Neurotisisme) er lige så (lidt) stabile i midt teenage alderen som i sen alderdom (Caspi et al., 2005) Perioden fra 12-16 år er forholdsvis stabil for den globale personlighed, om end visse fluktureringer findes indenfor specifikke personlighedsdomæner (McCrae et a., 2002) Personlighedspatologi, herunder BPD er moderat stabil i ungdommen, både over korte (Bernstein et al., 1993; Mattanah et al., 1995) såvel længere intervaller (Winograd et al., 2008) ”The five basic personality dimensions in adolescence are more stable than it was expected” (Moya et al., 2014) Der har været talt meget om personlighedens stabilitet både ved unge og voksne Mean-level change: referer til normative ændringer i personlighedstræk i en population (Wortman et al., 2012) Maturity principle (Caspi et al., 2005) – personlighedstræk modnes med tiden Rank-order stabilitet: kvantificerer individuel stabilitet over tid Cumulative continuity principle (Caspi et al., 2005): Rank-order stabilitet øges med alderen

Mean-level change (Wortman et al., 2012) Se på personlighedsstabilitet, overordnet to begreber – Mean-level change og Rank order stability. Mean-level change: referer til normative ændringer i personlighedstræk i en population (Wortman et al., 2012) Ser vi på de 5 overordnede og universelle træk FFM. Studier er Wortman (2012) N= mere end 13.000 opdelt i 14 4-års cohorte Så der er håb for Bendtner!

BPD kriterier og stabilitet: de falder i symptomer

Men, Deres psykosociale funktion, selv trods fald i symtpomer forbliver lav, og for fx arbejdsmarkeds/uddanelsestilknytning lavere end for andre PF og psykiske lidelser (fx angst, depression osv.) (vi arbejder på artikel for DK data) Så særligt interpersonelle vanskeligheer (også på udannelses- og arbejdsmarkedet) er markant store for BPF

Behandler og samfundsperspektiv PF forekommer hyppigt: fra ca. 4-15% hos almenbefolkningen, 20-25% i almenpraksis/primær sektoren, 50% i kliniske samples og op mod 2/3 dele i retspsykiatriske kontekster (Tyrer et al., 2015) Påvirker (negativt) samspillet mellem patient og behandler! Er forbundet med dårlig prognose og stærk prædiktor for negativ behandlingsudfald/effekt ved andre psykiatriske lidelser Er forbundet med øget risiko for somatiske sygdomme samt tidlig død – fx UK studie fandt nedsat forventet levetid ved PF med 18-19 år. Er forbundet med store samfundsøkonomiske omkostninger (fx overførselsindkomster/førtidspension, øget forbrug af sundhedsydelser, arbejdsløshed…)

Livskvalitet og PF PF er en stærkere prædiktor for livskvalitet end sociodemografiske variable, somatisk helbred og psykiatriske symptom lidelser Med stigende antal positive kriterier generelt og for hver enkelt personlighedsforstyrrelse des dårligere livskvalitet og funktion (Cramer et al. 2007) Skizotypal, skizoid, paranoid, borderline og evasiv PF har dårligst funktionsniveau. Medens histrionisk og tvangspræget PF er mindre funktionelt handicappede (Skodol et al., 2002) PF er ligeså forringende for funktionsniveauet som lungekræft og Parkinson (Soetman, 2008)

Selvmord Oldham (AJP, 2006) Det estimeres at PF er tilstede i mere en 30% af alle som begår selvmord, ca. 40% af dem som forsøger og hos ca. 50% af ambulante psykiatriske patienter, der lykkedes med selvmord. I kliniske populationer skønnes selvmordsraten at være mellem 8-10% for BPD Omkring 60-70% af patienter med BPD har selvmordsforsøg. Husk dyssocial PF har også forøget selvmordsrisiko (mænd/impulsivitet)

Stigma blandt sundhedspersonale Udbredt negative holdninger til BPF internatonalt blandt sundhedspersonale (næppe overraskende, men også derfor er uddannelse/suprvision/viden vigtig for at BPF gruppen kan modtage den behandling de har behov for) (se Sansone & Sansone 2013 for oversigt) Vi skal som behandlere lære at mentalisere eller rettere bevare evnen til at mentalisere sammen med patienter der har svært herved, også selvom om stemninger og mentaliseringssvigt smitter – hvis man ikke er bevist herom

Personlighedsforstyrrelser - ICD-10 (og DSM-5, Section II) PF-diagnoser: en kort oversigt Personlighedsforstyrrelser

Former for klassifikation Kategoriske modeller (“Fuzzy concepts”) Monotetiske (“nødvendige” og“tilstrækkelige” kriterier) Ja/Nej Polytetisk (ingen “nødvendige” eller “tilstrækkelige” krietier) (lister af kriterier) Ideelle typer (sammenhængende beskrivelse af træk der hænger sammen både teoretisk såvel empirisk Prototyper (kategorier organiseret omkring prototypiske beskrivelser, bedste eksempler. Adskiller sig fra ideelle typer ved at karakteristika nødvendigvis ikke hænger integrativt sammen Dimensionelle (“mere eller mindre” på en skala, glidende overgang mellem normal tilstand og patologi) De fleste klinikere basere diagnostiske skøn på baggrund af hvorvidt patient ligner klinikkerens konceptuelle opfattelse af lidelsen

PF diagnoser i ICD 10 (F60-F62) F60.0 Paranoid PF F60.1 Skizoid PF F.60.2 Dyssocial PF F.60.3 Emotionelt ustabil PF: impulsiv og borderline type F60.4 Histrionisk PF F60.5 tvangspræget PF F60.6 Ængstelig/evasiv PF F60.7 Dependent PF F60.8 anden specifik PF F60.9 uspecificeret PF F61.0 Blandet type F61.1 Personlighedsændring ved affektivlidelse eller angst tilstand F62.0 Personlighedsændring efter katastrofe oplevelse F62.1 personlighedsændring efter psykisk sygdom F62.8 anden personlighedsændring F62.9 personlighedsændring uspec.

Andre ”PF”-diagnoser i ICD-10 Organisk PF (F07.0): Fx ved hovedtraumer, apopleksi, infektioner i hjernen, endokrine og autoimmune sygdomme, epilepsi, multipel sklerose og demens. Vær OBS på beskrivelse af præmorbid personlighed (her ikke tegn på PF), og adskil i forhold til postencephalitisk syndrom (F07.1 – som er en reversibel tilstand) Cyklothymi var før ICD-10 en PF i ICD, og kan stadig stilles som sådan under Cyklothymi hvis det starter i ungdomsårene Det samme gælder for dysthymi, som også kan stilles som PF hvis det begynder eller kan føres tilbage til barne- eller ungdomsårene

DSM-5/ICD-10 generelle kriterier A: Et vedvarende mønster af indre oplevelse og adfærd, som afviger markant fra det man må forvente i individets kulturelle sammenhæng. Mønstret viser sig på mindst 2 af følgende områder: Tænkning, kognition, erkendelse Følelser Interpersonel funktion Impuls kontrol B: Det vedvarende mønster er ufleksibelt og gennemgribende C: Det vedvarende mønster fører til klinisk signifikant lidelse og funktionsnedsættelse D: Mønstret er stabilt og vedvarende og kan spores tilbage til adolescens eller i det mindste tidlig voksenalder E: Mønstret kan ikke bedre forklares som manifestation eller konsekvens af en anden mental forstyrrelse F: Mønstret kan ikke henføres til den fysiologiske virkning af et stof (misbrug/ medicin) eller en anden medicinsk tilstand (hovedtraume) Tænkning: måder at opfatte og fortolke selv og andre, samt situationer Følelser: spændvidden, intensitet , labilitet, og situationstilpasning af emotionelt response B: - dvs på tværs af en række situationer –personlige og sociale

Personlighedsforstyrrelser - oversigt ICD-10 (F60) DSM-5 (sektion II) Paranoid personlighedsstruktur Paranoid personlighedsforstyrrelse Skizoid personlighedsstruktur Skizoid personlighedsforstyrrelse (Skizotypisk sindslidelse) Skizotypal personlighedsforstyrrelse Dyssocial personlighedsstruktur Antisocial personlighedsforstyrrelse Emotionel ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type Borderline personlighedsforstyrrelse Emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Histrionisk personlighedsstruktur Histrionisk personlighedsforstyrrelse Dependent personlighedsstruktur Dependent personlighedsforstyrrelse Tvangspræget personlighedsstruktur Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse Ængstelig personlighedsstruktur Evasiv personlighedsforstyrrelse Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret Forstyrret personlighedsstruktur, anden type (Narcissistisk, Passiv-aggressiv) Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Forstyrret personlighedsstruktur, blandet type

Oversigt over personlighedsforstyrrelser Cluster A Beskrivelse ICD-10 DSM-5 (Skizotypal) Excentrisk adfærd Ejendommelig og sær tankegang Følelsesindsvævring og anhedon Mikropsykotiske episoder Kontaktfattigdom og isolationstendens Ikke PF (F21) X Skizoid Socialt tilbagetrukket Hæmmet følelsesliv Opslugt af den indre fantasiverden Manglende interesse for venskaber/ foretrækker soloaktiviteter Paranoid Grundlæggende mistænksom Overfølsomhed og afvisning og nederlag Tendens til at ruge over fornærmelser jalousi

Oversigt over personlighedsforstyrrelser Cluster B Beskrivelse ICD-10 DSM-5 Dyssocial Manglende hensynstagen til normer og forpligtelser Udtalt manglende empati og evne til at føle skyld Dårlig impulskontrol – lav frustrationstolerance Bortforklarings- og udadprojektionstendens X Bordeline Emotionel ustabil Manglende impulskontrol Uberegneligt og lunefuldt humør, identitetsdiffusion Ustabile relationer og selvdestruktivitet

Oversigt over personlighedsforstyrrelser Cluster B Beskrivelse ICD-10 DSM-5 Histrionisk Let påvirkelig, dramatisk, overfladisk og svingende følelsesliv Udtalt forfængelighed Selvcentreret X (Narcissisitisk) Grandiost selvbillede Behov for beundring arrogant (X) (F60.8)

Oversigt over personlighedsforstyrrelser Cluster C Beskrivelse ICD-10 DSM-5 Tvangspræget Perfektionistisk, pedantisk og rigid Tvivler og ruminerer specielt i beslutningssituationer Overdrevent samvittighedsfuld og har udtalt kontrolbehov X Ængstelig (evasiv) Følsom og anspændt Grundlæggende mindreværdsfølelse Stræben efter anerkendelse og varme Angst for at knytte sig til andre Dependent Udtalt passiv afhængighed Utilstrækkelighed og hjælpeløshed Overdreven frygt for at blive ladt alene

F61 og F60.8 Forstyrret personlighedsstruktur, blandet og anden type (F61). Denne kategori er beregnet for personlighedsforstyrrelser, som er klinisk relevante, men ikke udviser et specifikt mønster af træk eller symptomer som ved forstyrrelserne beskrevet under F60.-, hvorfor de er vanskelige at kategorisere F60.8 Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstrukturen, (narcissistisk og passiv-aggressiv personlighedsstruktur)

Kritik af PF diagnoser Stor heterogenitet indad i kategorien (BPD 256 kombinationer) Udbredt Ko-morbiditet mellem PF diagnoser Uklar grænse til normalitet Uklar grænse til symptomlidelser Uklar ætiologi Dårlig sammenhæng mellem personlighedsproblemer i klinisk praksis Uspeciferet PF er en ”brokkasse diagnose” Mangler klinisk nytteværdi (prognose/ behandling) Cluster opdeling ikke valideret Kriterier der beskriver enkelte PF usammenhængende (for nogle pf diagnoser) Billedet fra En af os programmmet hvor folk skulle gætte diagnoser

Differential-diagnostik

Komorbiditet og Differentialdiagnoser Forekomst total: 60-95% af personlighedsforstyrrede: Stress- og angstlidelser Depressive lidelser Spiseforstyrrelser Misbrug Differentialdiagnoser: Andre psykiske lidelser Somatiske lidelser (fx demens, hjernetumor, hypertyreiose)

Det kliniske interview

Tilgang Observation og interaktion Udspørgen Inddragelse af andre informanter/kilder Måleinstrumenter (spørgeskemaer, test, ratingscales, screening instrumenter9

Observation og interaktion En udfordring: De fleste personer er ikke særligt gode til at beskrive sig selv objektivt (Zimmerman 1994) Eksempelvis viser store meta-analyser at ”other-ratings” er bedre til at forudsige vigtige outcomes (fx akademisk/job succes) sammenlignet med ”self-ratings” (Connelly & Ones 2010) Opmærksomhed på interaktionen under samtalen (Westen 1997) Led efter mønstre i fortællinger om deres måde at relatere og fungere på i sociale og erhvervsmæssige kontekster (Work & Love)

Det non-specifikke Undgå det bliver forhør Skab en tryg atmosfære Indgyd tillid/alliance Vær tålmodig og validerende Åben og nysgerrig Når der er etableret god rapport kan man evt. prøve at frustrere lidt

Principper for differentialdiagnostik God udredning er som detektivarbejde Gå hypotese-testende til værks Udeluk psykose og andre væsentlige lidelser (inkl. somatiske)

Særlige udfordringer ved PF diagnostik Varighed og gennemgribende mønstre: Kan være vanskeligt at udrede. Man kan spørge om ”det sker ofte” men vil tit få svaret ”nogle gange” – her er det op til klinikerens skøn (hvor frekvent skal det være for at vi rater det) State vs. Trait: Klinikeren skal sondre mellem langvarige dispositioner og mere aktuelle og situationelt betingede tilstande Samsygdom: Tilstedeværelse af andre lidelser komplicerer evalueringen af PF tegn og symptomer Træk vs. Forstyrrelse: Svært at sondre mellem normale personligheds-træk og –forstyrrelse – ofte vil de patologiske træk være maladaptive, funktionsnedsættende og rigide/ufleksible Ved samsygdom, fx depression og psykose eller angst svært at udrede

NB Megen af den lave reliabilitet forbundet med psykiatrisk diagnostik, skyldes formentlig den store varians i information som opstår når man ikke anvender systematiske assessment instrumenter

NKR (2015) for BPF

- Systematisk og struktureret diagnostisk udredning for PF SCID-II

SCID-II Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders Struktureret klinisk interview til DSM-IV, Akse II personlighedsforstyrrelser (NB: Ny udgave på vej i efteråret 2017)

Opbygning og procedurer Aktuelle tilstand (state) Det anbefales først afdække syndrome-lidelser (Depression, Angst, etc.) via SCID-I, MINI, SCAN/PSE eller klinisk interview Herudfra kendes personens aktuelle tilstand, som ikke skal forveksles med habituelle/præmorbide træk Personlighed (trait) SCID-Q + SCID-II interview

SCID-II Spørgeskema (SCID-PQ; Initial screening) Indledende interview Diagnosticering

Assesment – SCID II Generelle kriterier skal være opfyldt – derefter går man til de specifikke mønstre: Der tales om et varigt mønster (= træk), som skal kunne spores tilbage til ungdomsårene, ses på tværs af situationer og være maladaptive (ufleksible) og indgå i en ”årsagskæde” der medfører lidelse og funktionsnedsættelse Der siges ikke noget om årsag – men om hvad årsag IKKE må være – anden mental eller somatisk sygdom, og misbrug Her bruges træk i bred forstand af ordets betydning og ikke i snæver træk teoretisk betydning Der findes ingen etableret grænse for varighed – de fleste bruger 1-2 år - hvis ikke trækket har været tilstede i den tid er det der ikke mere. For unge skal et træk have været der mindst et år –for at være tilstede. Ikke alle træk er lige stabile – fx selvskade ved BPD men tomhed er. Zanarini m.fl har vist at personligheds træk og forstyrrelse er mindre stabile end vi har troet / defn indebærer. Generelle krit er ikke operationaliserede. Diagnostiske træk er i DSM rangordnet i den formening at de førse defn PF mest- det er forkert (Johansen et al 2004/ Hummelen 2008) Alv Dahl: onde cirkler:manglende tilpasningsevne ( stereotypi og rigiditet) –onde cirkler ( en bliver ved med at håndtere sit på samme problemskabende måde) – dårlig stabilitet ( andre afviser / ukloge beslutninger).(Millon)

Assesment Bedst hvis patient har en rimelig selvrepræsentation og kan sammenligne sig selv med: ”som folk er flest” Kan skelne mellem perioder med anden sygdom og ingen sygdom - fx depression Behandlere tror at patienter ikke kan lide struktureret assessment, det er forkert. Patienter er oftest glade for det (80-90 %) Et diagnostisk interview er ikke en terapeutisk samtale - man må disciplinere sig (forklar patient) Et gennemsnits menneske findes ikke. En anden samtale form – ved terapi mere nærværende og støttende – her udforskende- åbne krævende sp / upopulære sp. Ofte må man selv vurdere om trækket er tilstede udfra eks.

1.Spørgeskemaet Screening spørgeskema (kan udelades) Høj sensitivitet (få falsk negative) men lav specificitet (”mange” falsk positive) (Ekselius et al., 1994) Andre spørgeskemaer kan også anvendes som screening Tager ca. 20 minutter (med mindre man er tvangspræget) Dobbelt negativer (6,60,64,65,80,85)

SCID-II-Q (Screening spørgeskema) Screening, der sparer tid og målretter interviewet Der er som regel for mange falsk positive svar på SCID-Q Som udgangspunkt følges SCID-II med 2 undtagelser: a) Når der er klinisk basis for at mistænke, at et item er ”sandt” b) Når der kun mangler et opfyldt kriterium for at nå tærsklen for en diagnose – her afprøves resterende items. Hvis patienten har en underrapporterende eller paranoid stil, kan spørgsmål, som er besvaret ”nej” søges uddybet (falske negativer). Gælder altid ved item 73 og 74 (Narcissisme).

Inden interview Sæt dig grundigt ind i journalmateriale osv. Overvej at få pårørende til at medvirke i en del af interviewet Husk at etablere god alliance med patienten – skabe en atmosfære af tryghed Forklar formål, inkl. tidsramme og konsekvenser – opfordre til at bede om pause

2. Indledende interview Formål at opnå: Overblik og refleksions/mentaliseringsevner Evne til at beskrive sig selv og relationer Ændring af personlighed (egosyntone vs. egodystone) Vi får et indledende indtryk af både et personligheds-diagnostisk mønster (og egnethed til psykoterapi)

3. Interviewet Udgangspunkt i deres svar: ”Du har svaret ja til“ MAN SCORER IKKE SVARET MEN KRITERIERNE!!! De fleste kriterier er knyttet til eet spørgsmål, men enkelte har flere (fx identitetsforstyrrelse, ved BPD) Som regel er der også opfølgende spørgsmål – uddybende Stil supplerende spørgsmål i det omfang det er nødvendigt for at vurdere kriteriet

3.Interviewet Scorings kategorier: ”?”: ved begrundet mistanke som hverken kan be- eller afkræftes på nuværende tidspunkt. ”1”: Trækket er fraværende ”2”: Subtærskel dvs. ikke gennemgribende, stabilt eller patologisk nok ”3”: Trækket er tilstede

3. De generelle kriterier Vedvarende i tid: (”kan du huske hvornår du begyndte at have det sådan?” – andre bruger 1, 2 osv. antal år – dårlige patienter husker sjældent reliabelt 5-år tilbage i tid) Symptomer må ikke kunne forklares af andre lidelser (fx depression, angst, psykose) Gennemgribende (kontekst) (på tværs af situationer og mennesker) Patologisk (adfærden skal være ekstrem i forhold til den givne kultur) Forårsage lidelse/maladaptivt: (mulige problemer for selv og/eller andre)

4. Diagnosticeringen Kategorialt (antallet af kriterier er opfyldt) Dimensionalt (positive kriterier for hver diagnose, uagtet af tærskel) Feedback kan gives umiddelbart i forlængelse af interviewet, eller senere NB: Antal af positive PF kriterier og/eller antal kategorielle diagnoser er også indikatorer for sværhedsgrad af personlighedspatologi (Yang, Coid, & Tyrer 2010)

SCID-II: Cut-off scores for positive kriterier

SCID-II Konstruktion Konceptualisering Instrumentalisering

Eksempel: Borderline personlighedsforstyrrelse (konstruktion) Et gennemgribende mønster af ustabilitet i interpersonelle forhold, selvopfattelse og affekter samt markant impulsivitet med start i den tidlige voksenalder og tilstede i en række sammenhænge som angivet ved fem (eller flere) af følgende punkter

Borderline personlighedsforstyrrelse (konceptualisering) Desperate anstrengelser på at undgå at blive svigtet eller forladt i virkeligheden eller i fantasien. Mønster med ustabile og intense interpersonelle forhold kendetegnet ved en svigen mellem ekstremer af idealisering og nedvurdering Identitetsforstyrrelse: markant og vedholdende ustabil selvopfattelse eller selvfornemmelse Impulsivitet på mindst to områder, som er potentielt selvskadende (fx forbrug, sex stofmisbrug, hensynsløs kørsel, ædeflip). (NB: inddrag ikke suicidal adfærd eller selvmutilerende adfærd dækket af punkt (5).) Gentagne tilfælde af suicidal adfærd, gestus eller trusler eller selvmutilerende adfærd Affektlabilitet, som skyldes en markant stemningsreaktivitet (fx intens episodisk dysfori, irritablitet eller angst, der som regel varer nogle få timer og sjældent mere end nogle få dage) Kronisk følelse af tomhed Upassende, intens vrede eller vanskeligheder ved at kontrollere vrede( fx hyppige udslag af temperament, konstant vrede, gentagne tilfælde af fysiske slagsmål) Forbigående, stressrelaterede paranoide forestillinger eller svære dissociative symptomer

Borderline personlighedsforstyrrelse (instrumentalisering) ? 1 2 3 91. [som du har sagt] Har dine forhold til folk, du virkelig holder af, mange ekstreme op- og nedture. Fortæl mig om det. (har der været tidspunkter, hvor du mente, at de var alt, hvad du ønskede dig, og andre tidspunkter, hvor du mente, at de var forfærdelige ? Hvor mange forhold har du haft af den slags?) (2) et mønster med ustabile og intense interpersonelle forhold kendetegnet ved en svigen mellem ekstremer af idealisering og nedvurdering 3= enten eet langvarigt forhold eller adskillige kortvarige forhold, hvor det svigende mønster indtræffer mindst to gange

Borderline personlighedsforstyrrelse (instrumentalisering) 92. [Som du har sagt] Har du lige pludselig ændret fornemmelse af, hvem du er, og hvor du er på vej hen. Giv mig nogle eksempler på det. 93. [Som du har sagt] Ændrer din fornem-melse af, hvem du er, sig ofte dramatisk. Fortæl mig noget mere om det. 94. [Som du har sagt] Opfører du dig forskelligt over for forskellige mennesker i forskellige situationer, så du somme tider ikke ved, hvem du egentlig er. Giv mig nogle eksempler på det. (Har du det tit sådan?) 95. [Som du har sagt] Har der været masser af pludselige skift i dine mål, karriereplaner, religiøse overbevisninger osv. Fortæl mig noget mere om det (3) Identietsforstyrrelser: markant og vedholdende ustabil selvopfattelse eller selvfornemmelse. [NB: inddrag ikke normal pubertær usikkerhed] 3=erkender karaktertrækket ? 1 2 3

Borderline personlighedsforstyrrelse (instrumentalisering) 100 [Som du har sagt] Føler du dig ofte tom indvendig. Fortæl mig noget mere om det. 104 [Som du har sagt] Bliver du, når du er meget stresset, mistænksom over for andre eller føler dig i særlig grad trængt ud Fortæl mig om det (7) Kroniske følelser af tomhed 3=erkender karaktertrækket (9) Forbigående, stressrelaterede paranoide forestillinger eller svære dissociative symptomer 3=adskellige eksempler, som ikke optræder udelukkende under en psykotisk forstyrrelse eller en affektiv forstyrrelse med psykotiske træk ? 1 2 3 ? 1 2 3

Tak for i dag!

Paranoid PF (F60.0) (ICD 10) A: Generelle kriterier for F60 opfyldte B: 4 eller flere af følgende: Overfølsomhed for nederlag og afvisning Tendens til at bære nag Mistroiskhed og mistydningstendens Stridbarhed og rethaveriskhed Ubegrundet jalousi Selvhenføringstendens med øget selvfølelse Optaget af ”konspirationsforklaringer” Gul = ikke et kriterie i DSM-5

Skizoid PF – (F60.1)(ICD 10) A: Personlighedsforstyrrelse (generelle kriterier) B: opfylder mindst 4 af følgende: Almen ulystbetoning Emotionel kølighed og fjernhed, affektaffladning Nedsat evne til at udtrykke følelser Indifference overfor ros og kritik Ringe seksuel interesse Soloaktiviteter foretrukne Optagethed af introspektion og fantasier Manglende interesse for venskab og fortrolighed Manglende situationsfornemmelse

Skizotypal PF (DSM-5) – 301.22 (F21.) Et gennemgribende mønster af sociale og interpersonelle deficits der kommer til udtryk ved akut ubehag ved og nedsat kapacitet for nære relationer. Kognitive og perceptuelle forvrængninger og excentrisk adfærd, der starter i tidlig voksenalder og er tilstede på tværs af situationer – 5 eller flere af følgende: Selvhenførende ideer Sære ideer og magisk tænkning der påvirker adfærden Usædvanlige sanseoplevelser, inklusiv kropslige sansebedrag Sær tænkning og tale (vag, metaforisk, kunstig, stereotyp) Mistænksomhed og paranoide ideer Ikke adækvate eller indsnævrede følelser Fremtoning er underlig, excentrisk, sær Mangel på nære relationer fraset 1.gr slægtninge Stærk social angst der ikke aftager ved bekendthed – knyttet til paranoid frygt

Antisocial PD 301.7 DSM-5 A: et vedvarende mønster af ringeagt for og krænkelse af andres rettigheder, som har stået på siden 15 års alderen og opfylder mindst 3 af følgende: Ude af stand til at følge sociale normer for lovlydig adfærd, kendetegnet ved gentagne handlinger der udgør arrestationsgrund. Svigagtighed, kronisk løgnagtighed, brug af falsk navn og snyd mhp at narre andre for at opnå personlig fordel. Impulsivitet og manglende evne til langsigtet planlægning Irritabilitet og aggressivitet – involveret i hyppige slagsmål/overfald. Grov og gentagen tilsidesættelse af andres og egen sikkerhed. Konsekvent uansvarlighed hvad angår job og økonomiske forpligtelser Ude af stand til at føle anger – når han/hun har skadet andre – bortforklarer. B: er fyldt 18 år C: Opfylder kriterier for adfærdsforstyrrelse (CD) før det fyldte 15 år

Dyssocial PF (F60.2) (ICD -10) Karakteriseret ved manglende hensyntagen til sociale forpligtelser, manglende følelser for andre eller afstumpet ligegyldighed. Mindst 3 af følgende: Grov ligegyldighed for andres følelser Manglende ansvarsfølelse og respekt for sociale normer eller forpligtelser Lav frustrationstolerance og aggressionstærskel Manglende evne til at føle skyld eller lade sig påvirke af erfaring, inklusiv straf Bortforklarings- og udadprojektionstendens

Borderline PD DSM 5 301.83 (F60.3) Et gennemgribende mønster med instabilitet i relationer, selvbillede og affekter og udtalt impulsivitet, begyndende i tidlig voksenalder og til stede på tværs af situationer, karakteriseret ved mindst 5 af følgende: Desperate anstrengelser for at undgå reel el indbildt fare for at blive forladt (svigtfølsomhed) Et mønster med intense ustabile relationer, der veksler mel ekstrem idealisering og devaluering Identitetsforstyrrelse . Udtalt ustabilt selvbillede og oplevelse af eget selv Impulsivitet på mindst 2 områder der er potentielt selvdestruktive (penge, mad, sex, stoffer/alkohol-kørsel) Gentagne selvmordsforsøg, -adfærd, -trusler el. selvmutilation Affektiv instabilitet , intens dysfori og angst, der typisk varer timer til få dage. Kronisk tomhedsfølelse Upassende intens vrede og problemer med at kontrollere vrede Forbigående stress-relateret paranoide tanker el alvorlige dissociative symptomer

Emotionelt ustabil PF ICD-10 F60.30+ 60.31 Impulsiv type 60.30 Borderline type 60.31 A: generelle kriterier opfyldte B: mindst 3 af flg: Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt Stridbarhed, især ved impulsfrustration Affektlabilitet, eksplosivitet Manglende udholdenhed Ustabilt og lunefuldt humør A:Generelle kriterier opfyldt B: foruden 3 fra F60.30 mindst 2 af følgende: Forstyrret og usikker id følelse Tendens til intense og ustabile forhold til andre Udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene Tendens til selvdestruktivitet Kronisk tomhedsfølelse

Histrionisk PF F60.4 ICD-10 Personlighedsforstyrrelse kendetegnet ved mindst 4 af følgende: 1: Dramatisering, teatralsk holdning , overdreven følelsesudtryk 2: Suggestibilitet – let påvirkelig 3: Overfladisk og labilt følelsesliv 4: kontinuerlig søgen efter spænding og aktivitet, hvor vedkommende kan være centrum for opmærksomhed 5: Pseudo-seduktivitet 6 : Overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne

Narcissistisk PD 301.81 (DSM-5) Et vedvarende mønster af grandiositet, behov for beundring og manglende empati – med begyndelse i tidlig voksenalder og manifesterer sig i mange sammenhænge og som opfylder mindst 5 af følgende: Grandios opfattelse af egen betydning Optaget af fantasier om ubegrænset succes; magt, rigdom, brillians, skønhed eller ideel kærlighed Tror sig speciel og unik og kan kun forstås af eller omgås andre/ institutioner med samme høje status Kræver overdreven beundring Har en følelse af at være særlig berettiget (”entitlement”) Udnyttende i mellemmenneskelige forhold Mangler empati Ofte misundelig på andre og tror andre misunder dem Arrogant, hovmodig adfærd eller holdning

ICD 10 – Narcissistisk PF F60.8 (ICD-10) Anden specifik pf Altså ingen kriterier

Ængstelig/undgående PF ICD10 F60.6 A: generelle kriterier opfyldt B: mindst 4 af følgende: Udbredt ængstelighed og anspændthed Mindreværdsfølelse Tendens til følelse af afvisning og kritik i sociale situationer Tilbageholdenhed over for andre ved usikkerhed om forhåndsaccept Begrænset livsudfoldelse pga bekymring for fysisk sikkerhed Tendens til at undgå sociale aktiviteter af frygt for kritik eller afvisning

Dependent PF ICD-10 (F60.7) A: generelle kriterier for F60 opfyldt B: > 4 af følgende: Tendens til at overlade betydningsfulde beslutninger til andre ”Underordingstendens” overfor personer, de er afhængige af Uvillighed til at stille krav til personer, de føler sig afhængige af Hjælpeløshedsfølelse når de er alene, af frygt for ikke at kunne klare sig selv Overdreven frygt for at blive ladt alene Begrænset evne til at træffe dagligdags beslutninger uden megen støtte

Tvangspræget PF ICD 10- F60.5 A: generelle kriterier opfyldt B: mindst 4 af følgende: Tendens til tvivlen og overforsigtighed Overdreven ordenssans og optagethed af detaljer, regler eller skemaer Overdreven perfektionisme Skrupuløs samvittighedsfuldhed Overdreven præstationstrang Overdreven pedanteri og konventionalitet Rigiditet og stivsindethed Kontrolleringtendens overfor andre