En introduktion til Video Head Impulse test (vHIT) Lavet af stud.med. Leise Hviid Korsager Januar 2016

 Bygger på head impulse test.  Opfundet af Gabor M. Halmagyi og Konrad P. Weber.  vHIT består af en brille, hvori der sidder et kamera, der optager øjets bevægelse (°/s). Samtidigt sidder der et gyroskop, som opfanger hovedets bevægelse (°/s).  Brillen er tilsluttet en computer, som udregner en gain værdi. Gain værdien er forholdet mellem hovedet og øjets bevægelse.  Flere studier har vist, at gain hos vestibulært raske personer ligger omkring 1. Det vil sige, at øje og hoved bevæger sig stort lige hurtigt om end i hver deres retning.  Vores udgave (EyeSeeCam på afd. F) kan kun teste de laterale buegange. Softwaren kan opdateres til også at teste de posteriore og superiore buegang. Intro

 Patienten sættes på en stol med fronten rettet mod en væg 1,5 m væk  På væggen er et kryds i patientens øjenhøjde og i patientens midtlinje.  Brillen sættes på. Den skal sidde STRAMT!  Ret brillen til, så pupillen er midt i kameraets felt. Måske skal du også hive let i patientens øjenlåg, hvis dette dækker for pupillen.  Kalibrer udstyret.  Udfør impulserne: Stil dig bag patienten. Placer dine hænder på patientens underkæbe. Drej nu hovedet i små, hurtige ryk (10-15°). Disse skal komme tilfældigt til hver side, så patienten ikke kan forudsige dem. Hvordan gør man?

 vHIT kan populært sagt teste balanceorganet. Det er dog ikke hele sandheden. vHIT tester nemlig alle komponenter i den vestibulo-okulære refleks (VOR).  VOR sikrer, at vi kan fastholde vores blik på et objekt selvom vores krop/hoved flyttes. Hvad testes?

VOR 1.Hovedet drejes  balanceorganet (de semicirkulære kanaler) opfatter dette 2.  n. Vestibularis 3.  nucleus vestibularis (i hjernestammen 4.  nucleus abducens (kontralateralt) 1.Ipsilateralt til m. Rectus lateralis 2.Kontralateral til m. Rectus medialis  Øjnene drejes

 VHIT er altså i stand til at detektere svimmelhed eller balanceproblemer, hvis det skyldes involvering af VOR. Eksempler på patologiske tilstande der involverer VOR:  Balanceorganet: traume (fx efter operation), ototoksicitet (medikamenter), infektion (ex. kongenit rubella).  N. Vestibularis: neuritis, tryk fra svulst, parese.  Kerner: blodprop, transitorisk iskæmisk attack.  Øjenmuskler: parese. VOR

Pupiltrackeren = den grønne Trackeren er den som optager øjets bevægelse. Det er vigtig at den er placeret midt i kameraets felt og er fri af de to lyskegler.

Her sidder de to lyskegler midt i pupiltrackeren. Dette kan give artefakter. Prøv at tilte patients hoved, så pupillen går fri af de to lyskegler.

Tolkning af vHIT Resultatet af en vHIT beror primært på gain værdien og den grafiske afbildning af VOR.

 Studier har vist at gain værdien hos vestibulært raske personer ligger omkring 1.  Studier har samtidigt vist, at gain værdien ved forskellige patologiske tilstande (neuritis, Meniere, blodpropper) ligger under 0,5.  Men hvad med værdierne i mellem?  Producenten af vHIT (Interacoustics a/s) anbefaler 0,7 som cut off værdi mellem raske og patologiske gain værdier. Men ingen studier har kunne bekræfte, at man kan bruge en eksakt gain værdi som cut off. Gain værdien

 30 patienter med forskellig vestibulær historie blev testet blev i samme omgang testet af 2 vHIT eksaminatorer.  Resultatet viste, at gain værdien på samme patient, men mellem to eksaminatorer kunne svinge meget. Op til 0,58 forskel i gain værdi. 0,14 forskel i gain værdi i gennemsnit på højre øre og 0,17 på venstre øre.  Den grafiske afbildning var til gengæld meget mere konsistent i tilstedeværelsen af sakkader eller ej mellem de to eksaminatorer på samme patient. I 93% af tilfældene viste graferne det samme. Ved de sidste 7% var graferne svære af tolke pga. artefakter og det er derfor svært at sige, om der faktisk var forskel på dem.  I området med gain værdier mellem 0,5 og 1 er tilstedeværelsen af sakkader eller ej på grafen derfor nok den bedste indikator på patologisk eller normal vHIT.  Det er altså vigtig at kunne tyde graferne. Derfor vil der på de følgende sider, være en gennemgang af forskellige grafer. Interobservatør validering af vHIT

Normal  Øjen- og hovedbevægelse følges ad.  Når begge peak på 200 °/s.  Ingen sakkader ses.

Coverte sakkader  Coverte sakkader forekommer under hovedbevægelsen.  Kan ikke ses ved en bedside head impulse test (bHIT).  Der foreligger ikke megen viden om coverte sakkader.  Teorien er, at coverte sakkader en en form for kompenseret overt sakkade. Altså at hjernen har lært hurtigere at reagere på den manglende VOR.  Det har ikke nogen klinisk betydning om en sakkade er covert eller overt – begge er udtryk for vestibulopati.

Overte sakkader  Overte sakkader ligger efter hovedbevægelsen er afsluttet.  Farten af hovedets bevægelse når op på lige knap 300 °/s, mens øjnene kun når op på 200 °/s.  Øjnene laver sakkader for at korrigere for det mistede target.

Coverte + overte sakkader  Sakkader ses både under og efter hovedbevægelsen.

Fysiologiske sakkader/mikrosakkader  Er ikke udtryk for patologi.  Gain er inden for normalen.  Mikrosakkader er under 50% af hovedets bevægelse.  I tvivl om mikrosakkade eller artefakt? Mikrosakkader kan observeres på kameraet, mens man laver impulserne.  Ses ofte hos ældre mennesker.  Der findes ikke meget om mikrosakkader i litteraturen.  Min egen teori er, at det er udtryk for at VOR er blevet lidt ”svækket”, som alle ting bliver med alderen.

Trouble shouting: løs brille  Gain værdi på 1,69.  Hovedets bevægelse når op til 200 °/s, men bemærk at øjnenes bevægelse når op til 300 °/s.  Dette skyldes højst sandsynligt, at brillen sidder for løst.  Stram brillen, prøv igen.

Artefakter, 1.  På denne graf er der en del artefakter, som skyldes at trackeren har mistet sit fokus på pupillen. Dette skyldes højst sandsynligt, at pupillen ikke er fri af øjenlåget.  Hvad kan man så gøre ved det?  Prøv blidt at hive op i patientens øjenlåg og fæstn det under brillen.  Du kan også tilte patientens hoved, så pupillen kommer mere ind i centrum af kameraet.  Ofte virker det dog bedst at bede patienten om at spærre øjnene op.

Artefakter, 2.  Her kunne man godt friste til at tro, at der er sakkader. Dette er ikke tilfældet! Det er en artefakt.  Artefaktet skyldes højst sandsynligt, at de to lyskegler rammer trackeren midt i impulsen. Derved mister trackeren kortvarigt fokus på pupillen.  Løsning: tilt patientens hoved, så lyskeglerne ikke rammer trackeren.

Øjenblink  Her er en graf med mange øjenblink. Det er de lange, lodrette streger, som udtryk for at trackeren kortvarigt har mistet fokus.  Løsning: Vælg ”delete artefacts” i edit menuen. Eller prøv igen, hvor du beder patienten om ikke at blinke.  Bemærk, at der også ses coverte sakkader her. Efter ”delete artefacts” editing. Nu ses de coverte sakkader tydeligt. Inden editing. Svært at aflæse graf.

Sakkade eller artefakt?  Den er triggy den her!  Det ligner godt nok overte sakkader, men se nu godt efter.  Hvilken vej skal sakkader gå?  Sakkader slår ikke i samme retning som hovedets bevægelse. Sakkader slår i samme retning som øjets bevægelse.  Dette er derfor en artefakt.

Sakkade eller artefakt?  Er du i tvivl om det er en sakkade eller artefakt  Tænk på om du så den på optagelsen. Sakkader kan ses på optagelsen, det kan artefakter ikke.

Prøv en gang, prøv to gange.  En god vHIT kræver godt patient- samarbejde, og at du har fået rigget udstyret ordentlig til. Dette lykkedes ikke altid i første forsøg.  Hvis du kan se målingerne er boget hø, så stop testen. Fortæl patienten, at vi lige prøver en runde til. Prøv igen. Ofte bliver resultatet pænere. 1. forsøg2. forsøg

Så er der vist ikke andet tilbage og sige end: Good luck