Samarbejdet i rehabiliteringsteamet Sundhedskoordinator Afdelingslæge, ph.d. Jens Christian Jensen Klinisk Socialmedicin og Rehabilitering.

Rehabiliteringsteamet Egen Læge Klinisk Funktion

Sundhedskoordinators opgaver Sundhedsfaglig rådgiver for Rehabiliteringsteam: Vurdering af den foreliggende helbredsdokumentation Forslag til eventuel supplerende helbredsdokumentation Eventuelt samtale med borger Sammenfatning af helbredsforholdenes betydning for funktion, aktivitet og deltagelse Forbindelsesled til borgerens egen læge: Eventuel opfølgning på egen læges oplysninger i lægeattest til Rehabiliteringsteam Drøftelse af forslag til yderligere undersøgelser Drøftelse af behandlingsforslag Vejledning i henvisningsmuligheder Forbindelsesled til Klinisk Funktion: Vejledning af sagsbehandler ved udformning af henvisning Diskussion af Klinisk Funktions eventuelle forslag til yderligere undersøgelser Diskussion af Klinisk Funktions samlede rapport

Rehabiliteringsteamets sammensætning i Ringkøbing-Skjern Kommune. Mødeleder Repræsentant fra ledelsen Sundhedscenter Vest Handicap & Psykiatri Børn & Familie evt. uddannelsesvejleder ved unge. Sundhedskoordinator Sekretær

Sagsgangen ved mødet. Dagen starter med formøde hvor sagerne drøftes. Der er afsat ca. 1 time til hver sag, 7 sager pr. møde. Som hovedregel møder borger, evt. bisidder og sagsbehandler op. Sagen drøftes med borger en halv time. Herefter træffer teamet en beslutning om indstilling som udfærdiges skriftligt på stedet. Borgeren får indstillingen udleveret og forklaret.

Erfaringer indtil nu. Sundhedskoordinator siden maj 2013 Vigtigt at forstå borgeren - for mange er det en stor overvindelse at møde frem. Det direkte møde med borgeren giver en ekstra dimension som man ikke får med ved at læse dokumentationen. Langt de fleste møder ender med en god fornemmelse – oplevelse af tilfredshed fra borgeren. Der er tale om ægte tværfaglighed hvor alle byder ind.

Udfordringerne. I forhold til teamet: - at lære de andres faglighed at kende. Hvad kan vi hver især byde ind med? I forhold til borgeren: - har vi arbejdet med mødets form for at skabe trygge rammer for borgeren. I forhold til indstillingerne: - ressourceforløb er svære at ”strikke sammen”. Men vi er ved at opbygge et godt erfaringsgrundlag.

Klinisk Funktion Regionen skal stille klinisk funktion til rådighed for Rehabiliteringsteamet/kommunen – fra 1. juli Klinisk funktion skal forsyne Rehabiliteringsteamet/kommunen med de speciallægevurderinger/psykologvurderinger, der er påkrævet. Sundhedskoordinator sikrer forbindelsen til Klinisk Funktion. Hvor Klinisk Funktion påpeger et behandlingsbehov, kontaktes egen læge, der uændret står for visitationen ind i det behandlende sundhedsvæsen.

Sager til Klinisk Funktion Den foreliggende helbredsdokumentation giver ikke et klart billede af borgerens helbredsforhold – ”stritter i alle retninger”. Der mangler helbredsinformation til belysning af funktionsniveau, fx kognitiv eller personlighedsmæssig undersøgelse. Borgerens funktionsevne kan ikke forstås på grundlag af de kendte helbredsoplysninger. Derimod ikke manglende diagnostik og behandling, som egen læge kan varetage. Dette kan sundhedskoordinator drøfte med lægen.

Erfaringer i forhold til Klinisk funktion. Meget få sager indtil nu i Rk-Sk kommune – tyder på god sagsbehandling og dokumentation inden sagen havner i rehabiliteringsteamet. Hovedsageligt psykolog/psykiater vurdering i forhold til personlighedsmæssige spørgsmål.