Netværksmøde for socialrådgivere indenfor senhjerneskadeområdet øst for Storebælt ’Den koordinerende sagsbehandler’ Mia Schneider D. 21. okt. 2009

Disposition Kort introduktion af projektet ’Den koordinerende sagsbehandler’ Forskellige analytiske koordinatorfunktionsmodeller Hvad gør det svært? Hvad skal der til for at det lykkes?

Baggrund for projektet Den tværsektorielle indsats over for borgere med handicap, opleves ikke som tilstrækkeligt koordineret Borgere oplevede selv at skulle koordinere egen sag og sikre fremdrift

Formålet med projektet At udvikle redskaber medvirker til at sikre en bedre sagsbehandling I opstarten af nye sagsforløb - Højt informationsniveau og effektiv sagsbehandling I eksisterende sagsforløb - En grundig udredning og kontinuerlig opfølgning

Formålet med projektet At udvikle redskaber er med til at styrke koordineringen Af interne arbejdsgange - Lette sagsgangen og skåne borgeren for gentagelser i sagsbehandlingen Af eksterne arbejdsgange - Særligt i komplekse sager, hvor der er mange eksterne parter som hjælpemiddelcentralen, videnscentre, hospitaler, børne- og ungerådgivningen, speciallæger m.v.

Koordinatoren Hvem skal have en koordinator? - De mest komplicerede sager, inden for et bestemt område fx hjerneskadeområdet eller i alle sager? Hvor skal koordinatoren være placeret? - Er det handicaprådgiveren, en koordinator der arbejder på tværs af områder og kan placeringen skifte løbende? Hvilke opgaver skal der knyttes til funktionen? - Det skal afklares hvad det overordnede formål med koordinatorfunktionen er.

Analytiske koordinatorfunktionsmodeller - styrker og svagheder Forløbsrettet koordination (’på scenen’) -Borgerrettede koordinatorfunktioner -Sikre at borgeren og pårørende oplever at der sker en sammenhængende indsats Faglig koordination (’bagved tæppet’) -Kommunalt rettede koordinatorfunktioner -Sikre en sammenhængende indsats mellem de mange professionelle aktører

Borgerrettede koordinatorfunktioner - Døråbneren - Styrker Den kommunale medarbejder som borgeren først kommer i kontakt med Understøtter èn indgang til kommunen Svagheder Ingen garanti for en helhedsorienteret indsats trods det, at der understøttes en enklere indgang til kommunen

Borgerrettede koordinatorfunktioner - Vejviseren - Styrker Overblik over hvem der er relevant at inddrage i borgerens sag kender kommunens opbygning og struktur i detaljer og har et overordnet kendskab til de mange hjælpeforanstaltninger i de sociale lovgivninger Henvise til relevante sagsbehandlere i kommunen Svagheder Ingen garanti for en helhedsorienteret indsats – særligt fordi en del sagsbehandlere mangler organisatorisk overblik

Borgerrettede koordinatorfunktioner - Informatøren - Styrker Planlægge og sikre timing af en helhedsorienteret indsats – hvem skal vide hvad hvornår! Indsamle, modtage og videreformidle relevant information til borgeren og øvrige fagpersoner Sikre at der kun holdes relevante møder Svagheder Manglende informationsflow på grund af adgangs- begrænsninger i IT systemer og kulturforskelle mellem forvaltningsgrene

Borgerrettede koordinatorfunktioner - Bevillingskoordinatoren - Styrker Hvem bevilliger hvad og hvornår? Sikre at der er sammenhæng mellem bevillingsområder, hvor der er gensidigt afhængighed Så sygedagpenge fx ikke standses på grund af varighedsreglerne uden en anden forsørgelsesydelse træder i stedet for Svagheder Forholdsvis omfattende og kræver godt overblik over de enkelte sager og fælles planlægning for at kunne fungere optimalt

Borgerrettede koordinatorfunktioner - Handleplanskoordinatoren - Styrker at indsamle planer fra både myndigheds- og leverandørniveau og samle dem i én samlet plan: Handleplanen. At samordne den bevillingsmæssige og den behandlings/ rehabiliteringsmæssige indsats Svagheder Indledningsvis store ressourcer ved at udarbejde handleplanen Krævende at arbejde på tværs af både forvaltninger samt afdelinger og på tværs af myndigheds- og leverandørniveau

Kommunalt rettet koordinatorfunktioner - Kontaktpersonen - Styrker De eksterne fagprofessionelles ene indgang Sikre at alle relevante samarbejdspartnere får den nødvendige information fx fra sygehuset i forbindelse med genoptræning Svagheder Ingen garanti for en helhedsorienteret indsats trods det, at alle får de relevante informationer

Kommunalt rettet koordinatorfunktioner - Teamkoordinator - Styrker Nedsætte et tværgående koordinationsteam Sammenhængende indsats mellem de der er involveret i borgerens sag – arbejder efter samme mål Alle har mulighed for at komme med input til den samlede indsats i teamet Svagheder Omfattende at nedsætte teams Manglende anvendelse af IT kan skabe vanskeligheder – fx at booke et møde i folks kalendere Specialisering gør at teamet omkring borgeren hurtig kan blive meget stort

Kommunalt rettet koordinatorfunktioner - Samråd - Styrker Ansvaret for den overordnede sagsstyring Samrådet består af et fast hold af medarbejdere, der mødes på faste tidspunkter Sikre at relevante sagsbehandlingsområder involveres i forløbet på relevante tidspunkter Svagheder Der kan opstå problemer med at afholde faste møder fx kan det betyde, at afgørelser i borgerens må vente indtil næste samråd

Hvad gør det svært? Store kommuner og mindre kommuner Organisatoriske forskelle -Beskæftigelse og Handicap hørte under samme eller forskellig direktør -2) Børn- og unge samt voksenområdet under samme eller forskellige forvaltninger -3) Den generelle kommunestruktur

Hvad gør det svært? En koordinator er ikke altid nok! Koordination er en løbende udviklingsopgave. Man må ikke glemme ’elsparepærelogikken’

Hvad skal der til for at det lykkes?

Arbejd bevidst med kulturen Forpligtelse af hinanden på tværs Tænk Lo-tech frem for Hi-tech Understøttelse af rollen som koordinator Udbred og understøt kendskabet til koordinatorfunktionen

Hvad kan I gøre? Sikre samarbejdsaftaler - Hvem og hvornår kommunen skal involveres Èn indgang til kommunen? Ledelsesmæssigt ansvar og ønsket om at samarbejde på tværs

Præsentation af hjemmesiden

Indgangen til kommunen 2 2 Borger 1 1 Borger erhverver hjerneskade Deltagelse i koordinerende udskrivningmøde Er borger en del af målgruppen? Forberedelse til koordine- rende Udskrivnings- møde Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. Deltagelse i årligt opfølgningsmøde Udarbejdelse af handleplan og iværksættelse af indsats Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. Indkaldelse til opfølgning efter 3. mdr. Møde i hjerneskade team Revidering af handleplan og justering af indsats 12 Deltagelse i årligt opfølgnings- møde Nej Ja 2.1 Forløb slutter Figur forklaring » Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Vurdering af deltagerkreds - myndigheder, leverandører og borgeren på baggrund af præliminær statusrapport Indkaldelse til opfølgning efter 1. år Dags- orden Dags- orden Møde- ind- kaldelse Møde- ind- kaldelse Handle- plan Handle- plan Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handicap- afdeling/ forvaltning Handle- plan Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Prælimi- nær status- rapport Prælimi- nær status- rapport Dags- orden Dags- orden Opdat- eret status- rapport Opdat- eret status- rapport Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Handle- plan Handle- plan Dags- orden Dags- orden Møde- indkald- else Møde- indkald- else Øvrige afdelinger/forvaltninger el. eksterne samarbejdspartnere Deltagelse i koordinerende udskrivning- møde 5 5 Borger erhverver hjerneskade og indlægges (Sygehus) Sygehus varsler kommunen (Sygehus) Sygehus indkalder til koorodinerende udskrivningsmøde (Sygehus) Deltagelse i koordinerende udskrivningsmøde (Sygehus) Overgang til kommune færdiggjort (Sygehus) Opstart af sagsforløb på baggrund af møde i hjerne- skadeteam (Øvrige forvaltninger) Iværksættelse af foranstaltninger på baggrund af handleplan (Øvrige forvaltninger) Deltagelse i opfølgningsmøde efter 3. mdr. (øvrige forvaltninger) Deltagelse i årligt opfølgningsmøde (øvrige forvaltninger)

Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Tilbage Aktivitet Varsling af det lokale hjerneskadeteam Når borgere med erhvervede hjerneskader jf. nedenstående målgruppe indlægges på sygehus (lokale sygehuse eller Brædstrup/Hammel Sygehuse ved "større" indlæggelser typisk på minimum 6 måneders varighed) skal sygehuset kontakte det lokale hjerneskadeteam i Kolding Kommune. Dette sker når sygehuset har et forholdsvist omfattende indblik i borgerens funktionsnedsættelse som konsekvens af hjerneskaden og vurderer at der er tale om varige skader. Det skal fremadrettet afklares hvem sygehuset konkret skal rette henvendelse til Handicapafdelingen. Målgruppe hvor der skal ske varsling af det lokale hjerneskadeteam i Kolding Kommune: Borgere som er under 67 år med varige funktionsnedsættelser der har indvirken på den daglige livsførelse og hvor der er behov for hjælpeforanstaltninger Formålet med varslingen er dels at hjerneskadeteamet kan vurdere hvilke kommunale afdelinger der skal involveres, og dels at den pågældende borger tildeles en handicaprådgiver/tovholder. Sygehuset har ved varslingen samtidig udfærdiget præliminær statusrapport indeholdende vurdering af borgerens funktionsniveau (inkl. fysioterapeutisk, ergoterapeutisk og talepædagogisk status) og behov for støtte som sendes til det lokale hjerneskadeteam. Aktivitet 3 – Faglig vurdering På baggrund af varslingen og den præliminære statusrapport fra sygehuset vurderer tovholderen umiddelbart hvilke initiativer Handicaprådgivningen (formentligt) skal iværksætte, og dermed også hvilke forvaltninger som kræver koordination imellem fx hjælpemidler, behov for kognitiv støtte, behov for støtte til familien etc. Samtidig vurderes hvilke kommunale afdelinger/medarbejdere der skal deltage i udskrivningsmødet på sygehuset. Aktivitet 4 - Udskrivningsmøde Sygehuset indkalder til udskrivningsmøde minimum 3 uger før dette skal finde sted, således at tovholderen kan undersøge forskellige muligheder for støtte til borgeren og ligeledes kan advisere relevante medarbejdere til udskrivningsmødet. Inden mødet, skal sygehuset have fremsendt relevant materiale, der som minimum skal bestå af en ny statusrapport (inkl. fysio- og ergoterapeutisk status) samt et udkast til handleplan for borgeren der beskriver hvilke initiativer sygehuset anbefaler der sættes i værk. Det er væsentligt, at udkastet til handleplanen fra sygehuset ikke bliver fremstillet som en 'kravspecifikation' for borgeren, men som et opæg til drøftelse af mulige initiativer. På udskrivningsmødet foretages den endelige afdækning af borgerens behov med henblik på beslutning om hvilke indsatser der skal sætte i værk. I nogle tilfælde kan Støttecentret for Senhjerneskadede deltage, hvis borgeren eventuelt skal modtage støtte derfra. Aktivitet 5 – Behandling i det lokale hjerneskadeteam På baggrund af udskrivningsmødet drøfter tovholderen i Handicaprådgivningen den aktuelle sag med det lokale hjerneskadeteam. Teamet består af repræsentanter fra: Handicaprådgivningen, Sygedagpengeafsnittet Senior & Sundhed (ved trænende fysioterapeut) Teamet holder møde minimum en gang om måneden med Handicaprådgivningen (afdelingsleder) som mødeleder. Det anbefales at teamets nuværende opbygning udvides yderligere med visitator fra Senior & Sundhed. Teamet har til opgave at drøfte de vigtigste problemstillinger i forhold til de konkrete borgere og afklare disse gennem koordination mellem fagområderne.

Handlevejledning for indgang til kommunen for borgere med erhvervet hjerneskade Tilbage Aktivitet Udarbejdelse af handleplan og elektronisk lagring På baggrund af mødet i det lokale hjerneskadeteam og udskrivningsmødet samt udkastet til handleplan udarbejder tovholderen i Handicaprådgivningen endelig handleplan for borgeren samt eventuelt en genoptræningsplan (se bilag nedenfor). Den skriftlige handleplan er det centrale koordineringsværktøj og danner udgangspunkt både for koordineringen af indsatsen overfor borgeren og ligeledes for den senere opfølgning på sagsforløbet. Den tydeliggør hvilke aktiviteter der skal udføres og hvem der skal udføre disse. Bilag - Checkliste til handleplan Ved udfærdigelsen af handleplan skal tovholderen inden for Handicaprådgivningen være opmærksom på hvorvidt der foreligger dokumenter fra sygehuset og hvorvidt det vil være relevant at iværksætte initiativer inden for en række områder.udfærdigelsen af handleplan Fra sygehuset skal foreligge: Neuropsykologisk status Fysioterapeutisk status Ergoterapeutisk status Talepædagogisk status Initiativer i forhold til borgeren Praktisk hjælp/kognitiv støtte Støtte til pårørende Støtte til børn i familien Behov for boligændringer Behov for hjælpemidler Erhvervsafklaring/indstilling til pension Aktiviteter såsom Dagcenter ASV Behov for ledsagelse Mulighed for dækning af merudgifter efter §100 Aktivitet Etablering af tilbud og kontaktoplysninger til borger Når det konkrete tilbud til borgeren etableres skal tovholderen ved Handicaprådgivningen sikre at alle processer og handlinger mellem fagprofessionelle og fagområder koordineres meget skarpt. Samtidig skal tovholderen i videst muligt omfang sikre, at borgeren råder over kontaktoplysninger på de fagprofessionelle borgeren skal i kontakt med. Aktivitet Opfølgning efter 3. mdr og opdatering af handleplan Det er tovholderen ved Handicaprådgivningens opgave at sikre, at det i den udarbejdede handleplan er muligt at følge op på de initiativer der er sat i værk og på det samlede tilbud. Opfølgningen sker på baggrund af de mål der indgår i denne. På baggrund af opfølgning tilpasses handleplanen til borgerens situation. Der skal eksempelvis følges op på fremdriften i fysioterapien, talepædagogikken etc., og som hovedregel skal der altid følges op efter tre måneder. I de tilfælde hvor støtten ydes fra Støttecentret for Senhjerneskadede indkalder støttecentret til opfølgningsmøde efter 3 mdr. Aktivitet 12 - Årlig opfølgning Denne opfølgning har samme formål som aktivitet 10 og 11. Opfølgningen foretages efter behov dog minimum en gang årligt. Tovholder inden for Handicaprådgivningen opsætter elektronisk ad vis der sikrer, at opfølgningen sker inden for tidsfristen.

x x Hvad betyder de forskellige figurer? x x x x x x x x Start/afslutning handicapforvaltningen Start/afslutning Samarbejdspartnere/ borger Skriftlig kommunikation fra handicapafdeling Til samarbejdspartnere/ borger Skriftlig kommunikation fra samarbejdspartnere /borger til handicapforvaltning Aktiviteter i Handicapforvaltningen Aktiviteter hos samarbejdspartnere/ borgere Skillevej/beslutningspun kter i Handicapforvaltningen Sekvensflow Informationsflow Afgrænsning af organisatoriske enheder/borgeren Tilbage