Brian Bjørn, overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mortalitetsanalyse

Overblik Baggrund og kontekst IHI’s redskab til mortalitetsanalyse Danske erfaringer Spørgsmål og kommentarer

Hvorfor måle dødelighed? Død er en definitiv og unik begivenhed Dødsfaldsregistrering er lovpligtig Dødsrater er nemme at forstå ”Det plejer vi at gøre”

IHI: Move your dot Plot your dot Examine your dot Evaluate your dot Understand your dot Test changes

Plot your dot Plot sygehusets HSMR i et seriediagram

Move your dot Plot your dot HSRM Examine your dot Mortalitetsanalyse Evaluate your dot Mortalitetsanalyse Understand your dot Mortalitetsanalyse Test changes Forbedringsmodellen

Mortalitetsanalyse Journaler fra 50 konsekutive dødsfald – Ekskluder evt. dødsfald i senge, der kun anvendes til palliative patienter – Ekskluder evt. dødsfald i skadestuen, hvis patienten endnu ikke er under observation Tværfagligt team, gerne intensivister

Placeringen i de fire kasser afgøres alene ud fra indlæggelsesnotatet Ressourcer Rammer for palliation Mortalitetsreduktion Kvalitetsforbedringer

Kasse A Patienter indlagt direkte på intensiv Patienter indlagt til palliativ behandling Overforbrug af intensivpladser

Kasse B Patienter indlagt direkte på alm. sengeafsnit Patienter indlagt til palliativ behandling Burde pt. have været på hospice?

Kasse C Patienter indlagt direkte på intensiv Patienter indlagt til aktiv behandling Kvalitetsforbedringer og mortalitetsreduktion – fx VAP-reduktion, CLABSI-reduktion, etc.

Kasse D Patienter indlagt direkte på alm. sengeafsnit Patienter indlagt til aktiv behandling Kvalitetsforbedring og mortalitetsreduktion – Early Warning Score – Mobilt akutteam – Sepsispakke – Etc.

Danske erfaringer Begrænset nytte af 2x2-tabellen Ønske om at vurdere forebyggeligheden af dødsfaldet – Et dødsfald er forebyggeligt, hvis konsensus i teamet er, at pt. ikke havde behøvet at dø på dette tidspunkt Eksempel på en skabelon findes i kompendiet, side 16-17

Eksempel: 14 forebyggelige dødsfald TemaAntal Hospitalserhvervet lungebetændelse3 Forsinket behandling3 Overdosis af morfika2 EWS-algoritmen ikke fulgt2 Fejlvisitation2 Manglende tromboseprofylakse1 Manglende beslutningstagning1

Hospitalserhvervet lungebetændelse 76 årig patient. Resumé: Pt. indlagt med hyperglykæmitilfælde. Begrundelse: Der diagnosticeres en pneumoni, efter to dage ordineres antibiotika, AB ordineres samme dag som pt udskrives, når ikke at få 1. dosis. Genindlægges dagen efter, dør uventet. Klart forebyggelig. Dør uventet af hospitalserhvervet pneumoni

Forsinket behandling 80-årig patient. Resumé: Pt. overflyttet hertil efter længere forløb på [andet sygehus], er immunsupprimeret efter ’langvarig’ Prednisolon-behandling. Prednison sep, pt får tp-stigning. Ab ordineres og gives med 8 timers forsinkelse. Begrundelse: Forebyggelighed er svært at vurdere. Forsinket antibiotisk behandling (8 timer)

Forsinket behandling 74-årig patient Resumé: Pt. med lever- og nyreinsufficiens, dør af sepsis og blødning. Pt. har livstestamente, ønsker ikke intensiv behandling og der er aftale om at undlade genoplivning. Antibiotika ordineres pga. sepsis, men administreres ikke før 12 timer senere. Begrundelse: Forsinket behandling af sepsis. Måling af vitale værdier mangelfuldt og uklar kommunikation vedr. behandlingsniveau.

Overdosering med morfika 81-årig patient. Resumé: Svært syg pt., KOL, hjemmeilt. Amputeres pga. ischæmi, dør ventet. Begrundelse: Døden fremskyndes pga. overdosering med morfinplaster og manglende trombosebehandling i nogle dage. Respirationsfrekvens er lav, men manglende reaktion herpå. Desuden høje infektionstal, men ingen antibiotika. Der mangler konsekvens i behandlingen og tydelig plan, pt. har ingen forløbsansvarlig læge.

Mortalitetsanalyse på dansk Systematisk journalgennemgang i et tværfagligt team Primært et kvalitativt værktøj

?