Download præsentationen
Præsentation er lastning. Vent venligst
1
Torsdag den 12. marts, 2009. Fredericia Uddannelses Center. Global Trigger Tool Line Riis Jølving, Center for Kvalitet, Region Syddanmark.
2
Formål: At deltagerne kan anvende Global Trigger Tool i egen organisation, samt oplære andre i anvendelsen af værktøjet.
3
Hvordan har vi hidtil fået viden om patientsikkerhed? Via rapporteringssystemer Hændelsesanalyser Proaktive analyser (FMEA) Patientsikkerhedsrunder
4
Hvad er Global Trigger Tool? Et værktøj til måling af patientsikkerhed…
5
Baggrund Global Trigger Tool er udviklet af Institute for Healthcare Improvemet (IHI). - Jick foreslår anvendelse af triggere (1974). - De første triggere specifikt i forhold til medicineringshændelser (1999-2003). - Første generiske værktøj publiceret i 2004. Oversat og anvendt i bl.a. Svensk regi (2007). Oversat til dansk og afprøvet i Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Region Sjælland.
6
Udvikling af metoden Faglig konsensus om de skader, man ønskede at identificere. Gennemgang af journaler med kendte skader med henblik på at finde potentielle udløsende faktorer/ triggere.
7
Hvad er en trigger? En trigger er en optegnelse/ notat i patient journalmaterialet, som kan indikere en mulig afvigelse i det normale behandlingsforløb (laboratoriesvar, overflytning til højere behandlingsniveau etc.).
8
Udvikling af metoden fortsat: Triggernes evne til at identificere skade blev testet (sensitivitet og specificitet). Sygdomsspecifikke trigger værktøjer indenfor forskellige specialer udviklet (psykiatri, pædiatri mv.).
9
Positiv trigger En trigger, som identificeres i forbindelse med journalgennemgangen benævnes positiv. En positiv trigger er en indikator for, at der kan være sket en patientskade. Men man kan godt finde positive triggere, uden der er sket patientskade.
10
Definition på skade IHI anvender følgende definition på skade i Global Trigger Tool: ”Utilsigtet fysisk overlast, hvor pleje og behandling forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død”.
11
Klassifikation af skaden Skader identificeret med GTT klassificeres efter en skala, der oprindeligt er udviklet til klassifikation af medicineringsfejl (National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention Index – NCC-MERP)
12
Klassifikation af skaden fortsat… Kategorier fra A til I, men kun E til I anvendes i GTT: -Kategori E: Midlertidig patientskade, hvor intervention er påkrævet. -Kategori F: Midlertidig patientskade, hvor sygehusbehandling eller forlængelse af sygehusophold er påkrævet. -Kategori G: Permanent patientskade. -Kategori H: Intervention i form af livsopretholdende forholdsregler. -Kategori I: Død (skaden forårsager, eller medvirker til).
13
Patientperspektivet Ved tvivlstilfælde er patientperspektivet afgørende. Overvej da: ”Hvordan ville jeg reagere, hvis jeg blev udsat for dette?”
14
Begreber og funktioner: Trigger: Udløser, udløsende faktor. Reviewer: En person med sundhedsfaglig uddannelse, der gennemgår journaler struktureret for triggere og mulig patientskade. Supervisor: Læge, der afgør tvivlstilfælde og godkender de endelige resultater mht. om der er tale om en patientskade.
15
Anvendelse: GTT anvendes systematisk i en retrospektiv tilgang: - 20 tilfældigt udvalgte journaler pr. måned (10/14. dag) på en afdeling, eller ét sygehus - 10 % af alle afdøde på et sygehus
16
Inklusionskriterier Der inkluderes komplette journaler på afsluttede indlæggelser (inkl. epikrise, diagnosekode, læge- og sygeplejenotater, laboratoriesvar etc.) Indlæggelse > 24 timer, alder > 18 år og indlæggelse afsluttet senest 30 dage før dato.
17
Randomisering Træk en liste over udskrivelser i den ønskede periode. Sortér forløb fra der ikke opfylder inklusionskriterierne. Anvend evt. webbaseret tilfældighedsgenerator www.randomizer.org til udvælgelse af journaler til gennemgang. www.randomizer.org
19
Global Trigger Tool – 6 moduler: Generel behandling (G) Medicinering (M) Kirurgi (K) Intensivbehandling (I) Perinatal behandling (P) Akutmodtagelse (A)
20
Hvilke moduler gennemgås? Modulerne G (Generel behandling) og M (Medicinering) gennemgås altid Andre relevante…
23
Fremstilling af data Antallet af patientskader opgøres pr. 1000 indlæggelsesdage. Resultaterne fremstilles som statistisk proces styrings diagrammer. Der kan med proceskortet skelnes mellem tilfældig variation og udslag som følge af eksempelvis nye initiativer. Mere herom senere…
24
Review: Brug 20 min. pr. journal Anvend arbejdsark Tjek at inklusionskriterierne er opfyldt (side 9) Gennemgå udskrivningsdiagnose, epikrise, medicinordinationer, laboratoriesvar, operationsbeskrivelser, lægefaglige kontinuationer og sygeplejefaglige noter i nævnte rækkefølge (se side 10) Kategoriser eventuelle skader Sammentælling.
25
Opsummering… Slides kan hentes på: www.regionsyddanmark.dk/wm218113
26
Hvorfor anvende GTT? Rapporteringssystemerne giver ufuldstændige data –Usikkerhed omkring andelen af hændelser der rapporteres –Størstedelen af hændelsesrapporterne knytter sig til hændelser uden patientskadeskade (~ 95 %)
27
Hvorfor anvende GTT? Bygger på en velafprøvet og systematisk struktur Let at lære/anvende Kræver få ressourcer Giver vigtig indsigt i en enheds patientsikkerhedsniveau
28
Muligheder med GTT: Da metoden bygger på retrospektiv journalgennemgang, kan baseline defineres. Det er muligt at måle på initiativer/ processer der er iværksat med henblik på øget patientsikkerhed - over tid. På systematisk vis at identificere patientskader samt måle frekvensen af disse aktuelt. At opnå konkret indsigt i problematikker. Kan kombineres med andre journalaudits (eks. mortalitetsanalyser og diagnosekodepraksis).
29
I læringssættet: Dansk version af manual, arbejdsark og sammentællingsskema. Rapport med danske erfaringer og resultater. Hjælpeark til randomisering. PP-præsentation. Læringssæt elektronisk på www.centerforkvalitet.dk og www.sikkerpatient.dkwww.centerforkvalitet.dk www.sikkerpatient.dk
Lignende præsentationer
