Ledende overlæge Bjarne Rønde Kristensen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y Århus Universitetshospital, Skejby Mail:

For Afdeling Y Indberetninger pr. år 150 Utilsigtede hændelser i alt??? Patientkontakter i 2007 i alt ca Ansatte i alt450

Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er ifølge bekendtgørelsen en begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på hospital. Der er tale om hændelser, som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Det vil sige at indberetningspligten både omfatter fejl og nærfejl, hvor fejlen undgås i sidste øjeblik og kunne have haft alvorlige konsekvenser. Fokus er, at der er sket en skade på patienten, stor som lille, enten ved en aktiv handling eller ved at man har undladt at handle. Ved nærfejl fokuseres på den forventelige skade, hvis skaden var indtruffet. Fejl defineres som mangelfuld gennemførelse af plan eller forkert plan til at opnå et bestemt mål og nærfejl er fejl, der når at blive korrigeret i tide før gennemført behandling (1). Patientsikkerhed defineres som sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats ydelser eller mangel på samme (1). På disse sider kan du finde information om, hvordan utilsigtede hændelser rapporteres og sagsbehandles på Skejby, herunder hvem der er nøgle- og kontaktpersoner og manualer i brugen af DanskPatientSikkerhedsDatabase (DPSD).

Hvordan gør jeg? Rapportering af utilsigtede hændelser

Alle autoriserede sundhedspersoner og personale, som virker under disses ansvar på Århus Universitetshospital, Skejby har pligt til at indberette observerede utilsigtede hændelser. Hændelser skal indberettes senest 7 dage efter at hændelsen er observeret, og nøglepersonerne skal afslutte sagsbehandlingen indenfor 90 dage. Indberetningen sker i Sundhedsstyrelsens nationale database DPSD (Dansk Patientsikkerhedsdatabase). Alle hospitalets ansatte kan indberette en utilsigtet hændelse ved at benytte et ikon på pc´ens opstartsside. Man kan også benytte adressen

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse Utilsigtede hændelser skal rapporteres i Dansk-Patient-Sikkerheds- Database (DPSD), som er Sundhedsvæsenets rapporteringssystem. Det tager kun 5 minutter at udfylde rapporteringsskemaet, og det er meget let at udfylde. Du kan vælge at rapportere anonymt, men det vil lette den videre sagsbehandling betydeligt, hvis du opgiver dit navn. Du vil evt. blive kontaktet af nøglepersonen for at få yderligere oplysninger mv. Der er link til på skrivebordet på pc´en alle ansattes skrivebord. Hvis du har problemer med at rapportere en utilsigtet hændelse, så kan du kontakte nøglepersonen i din afdeling.

Rapportering af utilsigtede hændelser

Forside Rapporter hændelse Udskriv blanket Om rapportering Publikationer Om DPSD Søg Links Tilmelding til nyhedsbrev Klik her

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Sagsoplysninger Sagsnummer Oprettet (dato) Opdateret (dato) Sagsbehandler Sagsbehandler

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Visitation Antaget til visitation Sagsbehandler Sagsbehandler

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Supplerende oplysninger Sagen er fuldt belyst: Ja/Nej

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hvor og hvornår Region Sygehus Afdeling Hændelsesdato Hændelsestidspunkt

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hændelsens forløb (konkret eksempel 1) Patienten møder til planlagt fosterreduktion pga. trillingegraviditet. Det gøres normalt i Haldidrus 50 ug i.v. + evt. 25 ug i.v. til mater, hvorefter der installeres 1-2 mmol kaliumklorid intrakardielt hos fostret, der ønskes reduceret. Utilsigtet trækkes kaliumklorid op i stedet for Haldid, og der gives 2 mmol kaliumklorid i.v. til mater. Patienten får umiddelbart efter smerter i armen, og personalet bliver herefter opmærksom på den utilsigtede hændelse. Der ønskes opsat glukoseinfusion, men dette forefindes ikke i afdelingen. Anæstesien alarmeres, og patienten køres på Y- observationsafsnit til videre monitorering. Er vågen og klar i hele forløbet. S-kalium kontrolleres og findes normalt.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hændelsens konsekvensbeskrivelse (konkret eksempel 1– fortsat) Hændelsen har ingen konsekvenser for patienten på grund af den meget lille dosering, men patienten blev bange i og med, personalet blev utrygge ved situationen. Det er ikke tidligere sket i afdelingen.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Formodede årsager (konkret eksempel 1 – fortsat) Forbytning af medicin placeret ved siden af hinanden

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Tiltag Forslag til hvordan gentagelse undgås (konkret eksempel 1 – fortsat) Adskillelse af det medicin, der skal anvendes til fosterreduktion

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hændelsens forløb (konkret eksempel 2) En patient ligger på lejet klar til bedøvelse med henblik på provokeret abort. Hun har ikke udfyldt den ved lov påbudte anmodning om provokeret abort (blanket A). Det er psykologisk et meget upassende tidspunkt at informere og underskrive papirer af den slags på. Ifølge journalen er patienten ikke set af en læge efter, at hun ved telefonopringning er blevet tilrådet provokeret abort.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hændelsens konsekvensbeskrivelse (konkret eksempel 2– fortsat) For patienten var dette en yderligere psykisk belastning i en allerede belastende situation. For organisationen virker dette højst uprofessionelt. Hvis fejlen ikke var blevet opdaget, var aborten teknisk set ulovlig.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Formodede årsager (konkret eksempel 2 – fortsat) Manglende organisation på området.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Tiltag Forslag til hvordan gentagelse undgås (konkret eksempel 2 – fortsat) Bedre organisering.

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Patientoplysninger Alder Patienttype: Indlagt/ambulant Patienttype, andet

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Hvem er du? Navn Mail-adresse Telefonnummer Stillingsbetegnelse

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase Interne notater

Gennemgørelse af audit

Gennemførelse af kerneårsagsanalyse