Det praktiske Kl – neurologisk undersøgelse Kl – ledundersøgelse Pauser undervejs Der er snacks og drikkevarer!

Mål Ledundersøgelse – systematik Ikke anatomi Ledundersøgelser Øve selv!!

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE Skulder Albue Hånd – UE

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE Hofte Knæ Ankel

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE

Systematik OG Systematik  Nemmere at lære det  Husker at have alt med ved undersøgelse

Systematik – de 4 trin

Objektiv undersøgelse Inspektion Palpation Funktion

Inspektion Huden – Sår – Udslæt – Rødme – Bleghed – Marmorering – Glat, ubehåret hud – Venefylde – Turgor – Hæmatom Led – Synlig hævelse – Stilling Muskler – Atrofi HUSK – bilateral sammenligning!

Palpation

Funktion

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE

For hvert led 1.Anatomi 2.Bevægelser – hvad kan dette led? 3.Undersøgelse + evt. lidt klinik 4.Øvelse – Normal bevægelighed – Specifikke test

Tænk i anatomi – indefra og ud

Ledundersøgelse - program Generelt Enkelte led – OE Skulder Albue Hånd – UE

Skulder - anatomi ”Skulderleddet” består af flere led: Glenohumeralled Acromiclavikulærled Thoracoscapulærled Sternoclavikulærled

Skulder - anatomi Knogler Humerus Scapula Clavicula (sternum)  Ledskål lille – caput stor  Hårdt skulderloft

Skulder - anatomi Intraartikulære elementer Brusk – Brusk (hyalin) – Labrum (sugekop) (fibrøs) Ledvæske Synovialismembran (biceps brachiis lange sene)

Skulder - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel – slap og tynd Ligg. glenohumeralia Bursae (mange) Muskler (over glenohumeralleddet) – Rotator cuff´en M. supraspinatus M. infraspinatus M. subscapularis M. teres minor – M. teres major – M. deltoideus – M. coracobrachialis ( Clavicula  AC-led med lig. acromioclaviculare, lig. coracoacromiale og lig. coracoclaviculare)

Skulder - bevægelser Bevægeligheden i skulderen består af en sammensat bevægelighed i alle skulderregionens led. Nedsat bevægelighed i ét led kan delvist kompenseres ved øget bevægelighed i andre.

Skulder - bevægelser Kugleled Fleksion (150 ⁰ ) Ekstension (40 ⁰ ) Abduktion (180 ⁰ ) (glenohumeral - 90 ⁰ ) Adduktion (30 ⁰ ) - bløddelsstop Rotation (forsk. i adduktion og abduktion ) – Udad-rotation (60 ⁰ ) – Indad-rotation (til hånden når mellem scapulae – ca. 90 ⁰ )

Skulder - bevægelser Kugleled Fleksion (150 ⁰ ) – M. deltoideus – M. biceps brachii (lange hoved) – M. coracobrachialis – M. pectoralis major Ekstension (40 ⁰ ) – M. deltoideus – M. teres major – M. latissimus dorsi Abduktion (180 ⁰ ) – M. supraspinatus – M. deltoideus n. suprascapularis n. axillaris n. musculocutaneus n. subscapularis (sup. + inf.) n. pectoralis med. + lat. n. thoracodorsalis

Skulder – bevægelser (forts.) Adduktion (30 ⁰ ) - bløddelsstop – M. teres minor – M. teres major – M. pectoralis major – M. latissimus dorsi Rotation (forsk. i adduktion og abduktion) – Udad-rotation (60 ⁰ ) M. infraspinatus M. teres minor M. deltoideus – Indad-rotation (90 ⁰ ) M. deltoideus M. subscapularis M. teres major M. latissimus dorsi n. suprascapularis n. axillaris n. musculocutaneus n. subscapularis (sup. + inf.) n. pectoralis med. + lat. n. thoracodorsalis

Skulder - undersøgelse Inspektion Atrofi af m. deltoideus og af skulderbladets muskler Vingedannelse af scapula

Skulder – undersøgelse Palpation

Skulder – undersøgelse Funktion Stabilitet Vurdér ift. alder og ADL

Skulder – undersøgelse Funktion Bemærk ved abduktion ved aktiv bevægelse.

Undersøgelse – 5 min. Af normal bevægelse: Aktiv Kraft Passiv

Undersøgelse

Stabilitetstest

Skuffetest – Forreste og bagerste stabilitet Afværgetest (apprehension) – Forreste stabilitet – Udføres liggende Sulcustest – Inferior stabilitet

Undersøgelse af stabilitet – 5 min.

Specifikke test

Impingement - indeklæmning For lille afstand mellem undersiden af acromion og oversiden af caput humeri Fx – Inflammation i: Bursa m. supraspinatus sene Skulder abduceret (90⁰) og albue flekteret (90⁰) – holde om albuen og hurtigt indadrotere armen

Ledundersøgelse - program Generelt Enkelte led – OE Skulder Albue Hånd – UE

Albueleddet Består af 3 led: Humero-ulnare led Humero-radiale led Radio-ulnare led (proksimalt)

Albue - anatomi Knogler Humerus (epikondyler) Ulna (olecranon) Radius

Albue - anatomi Intraartikulære elementer Brusk (hyalin) Ledvæske Synovialismembran (over alle 3 led - udbredt) Fedtlegemer (mellem kapsel og synovialmembran) – 3 st. – ved de 3 fossa

Albue - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel (slap fortil) Ligamenter – Lig. collaterale radiale – Lig. collaterale ulnare – Lig. anulare radii Bursa – student´s elbow Muskler – M. brachialis – M. biceps brachii – M. brachioradialis – M. triceps brachii – M. anconeus – M. pronator teres – M. supinator – Ekstensortilhæftninger – Fleksortilhæftninger

Albue - bevægelser Består af 3 led: Hængselled Humero-ulnare led Humero-radiale led Drejeled Radio-ulnare led (proksimalt)

Albue - bevægelser Hængselled Fleksion (145 ⁰ ) Ekstension (0 ⁰ ) – Hyperekstension (0-10 ⁰ ) ses hyppigst hos kvinder Drejeled Pronation (80 ⁰ ) Supination (80 ⁰ )

Albue – undersøgelse Inspektion Hævelse (ses bedst bagtil) Fejlstilling – Valgus – Varus

Albue – undersøgelse Palpation N. ulnaris Caput radii Bicepssenen Ekstensor-/ fleksortilhæftning – Lateralt: tennisalbue – Medialt: golfalbue

Albue – undersøgelse Funktion

Stabilitetstest

Test af kollaterale ligamenter

Undersøgelse – 5 min. Af normal bevægelse: Aktiv Kraft Passiv Stabilitet

Ledundersøgelse - program Generelt Enkelte led – OE Skulder Albue Hånd – UE

Hånd - anatomi Knogler (carpaler – 8 st) Metacarpaler Phalanges – proximalis – media ( ÷ tommelfinger) – distalis Sesamknogler

Hånd - anatomi Intraartikulære elementer Brusk (hyalin) Ledvæske Synovialismembran

Hånd - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel Ligamenter (rigtig mange) – kollaterale Bursae – i hulhånden (3 st) Muskler (↓) – Underarm Ekstensorer Fleksorer (superficielle og profunde) Abduktor til 1. finger

Hånd - anatomi Muskler – Hånd Interosser (palmare og dorsale) Lumbrikaler 1. finger: – Abduktor – Fleksor – Opponens – Adductor 5. finger: – Palmaris brevis – Abduktor – Fleksor – Opponens

Hånd - bevægelser Metacarpophalangealled (MCP) Proksimalt interphalangealled (PIP) Distale interphalangealled (DIP) Tommelfingeren – interphalangealled (IP)

Hånd - bevægelser Kugleled MCP (indskrænket) – Strakt finger – kugleled – Bøjet finger – hængselled Hængselled MCP (1. finger) PIP DIP Saddelled Tommelfingerens rodled

Hånd - bevægelser 1.finger: Rodled - opposition MCP (grundled) – Abduktion/adduktion (40⁰) – Fleksion (45⁰) IP (80-90 ⁰ fleksion) finger: MCP – 5. finger mest – Abduktion/adduktion/lille rotation) – Fleksion (80-90⁰ ) – Ekstension (45 ⁰) PIP (100 ⁰ fleksion) DIP (80-90 ⁰ fleksion) – 5. finger mest Pulpa-vola afstand 0 ⁰

Hånd - bevægelser finger: Spredning og samling – Interosser Fleksion – MCP  lumbrikaler – PIP  superficielle fleksorer – DIP  profunde fleksorer Ekstension – MCP  lange ekstensorer – PIP og DIP  interosser og lumbrikaler

Hånd – undersøgelse Inspektion Hævelse (hvilke led) Stilling Muskelatrofi – Medianus - thenar – Ulnaris – interosser HUSK! Bilateral sammenligning

Hånd – undersøgelse Inspektion

Hånd – undersøgelse Palpation Ømhed (hver stråle) Scaphoideum Krepitation Kapillærrespons Sensibilitet (dermatomer) – Medianus – Ulnaris – Radialis HUSK! Bilateral sammenligning

Hånd - undersøgelse Aktiv bevægelse Passiv bevægelse Kraft Stabilitet Vurdér ift. alder og ADL HUSK! Bilateral sammenligning

Hånd – undersøgelse Funktion Senelæsioner – Profund – Superficiel Ligamenter – Kollaterale – Skuffeløshed Greb – Kraftgreb – Præcisionsgreb HUSK! Bilateral sammenligning

Undersøgelse – 10 min. Af normal bevægelse: Aktiv – Profund – Superficialis Kraft Passiv Stabilitet – Kollaterale – Skuffeløshed Greb – Kraftgreb – Præcisionsgreb

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE Hofte Knæ Ankel

Hofte - anatomi Knogler Pelvis (acetabulum – stor ledskål) – Ilium – Ischium acetabulum – Pubis Femur

Hofte - anatomi Intraartikulære elementer Brusk (hyalin) – Labrum acetabulare (fibrøs) Ledvæske Synovialismembran Lig. capitis femoris (blodkar)

Hofte - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel – stærk men løs Ligamenter (4 st) – Lig. iliofemorale – Lig. ischiofemorale – Lig. pubofemorale – Zona orbicularis Bursa trochanterica (og en lille anteriort) Muskler (groft) – Adduktorer – Tractus iliotibialis – Glutealmusk. – Hase – og quadricepsmusk. – Piriformis

Hofte - bevægelser Kugleled Fleksion (140 ⁰ ) Ekstension (15 ⁰ ) Abduktion (40 ⁰ ) Adduktion (30 ⁰ ) - bløddelsstop Rotation – Udad-rotation (50 ⁰ ) – Indad-rotation (40 ⁰ )

Hofte – bevægelser Fleksion/ekstension

Hofte – bevægelser Abduktion/adduktion

Hofte – bevægelser Rotation

Hofte – undersøgelse Inspektion Hofteleddet ligger dybt! Huden Spontan lejring ved ansamling i leddet: – Let fleksion + udadrotation  mest plads i leddet  ↓smerter Benlængde Gang (  neurologisk us.) Hoftefraktur  oprykket og udadroteret HUSK! Bilateral sammenligning

Hofte – undersøgelse Palpation Svært at palpere selve leddet – ligger dybt Bursa trochanterica (springer over trochanter major under tractus iliotibialis  klik) Lysken Piriformismusk. (ischiasnerven klemmes) HUSK! Bilateral sammenligning

Hofte – undersøgelse Funktion Aktiv bevægelse Kraft – Adduktion - lyskesmerter – Trendelenburgs test – nedsat styrke i glutealmusk. Passiv bevægelse Stabilitet – Trendelenburgs test >30 sek. på hvert ben Vurdér ift. alder og ADL HUSK! Bilateral sammenligning

Undersøgelse – 5 min. Af normal bevægelse: Aktiv Kraft Passiv Stabilitet – Trendelenburgs test Og… Adduktion - lyskesmerter

Specifikke test

Hoftefraktur – ”4-talstesten” Piriformismusk. Articulatio sacroiliaca (krydse arme og presse udad)

Undersøgelse – 5 min. Hoftefraktur – ”4-talstesten” Piriformismusk. Articulatio sacroiliaca (krydse arme og presse udad)

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE Hofte Knæ Ankel

Knæ - anatomi Knogler Femur (epikondyler) Tibia Patella Fibula

Knæ - anatomi Intraartikulære elementer Brusk – Ledbrusk (hyalin) – Menisci (2 st - fibrøs) Ledvæske Synovialismembran Fedtlegemer (især infrapatellart) Korsbånd (2 st) – Anteriort – Posteriort (Andre intrakapsulære ligg. – stabilisere menisci)

Knæ - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel Ligamenter – Lig. patellae (+ quadricepssenen) – Kollaterale lig. Mediale (m. menisk) Laterale – Bagsiden Lig. popliteum obliquum Lig. popliteum arcuatum Bursae (flere) – Bursa suprapatellaris (størst) – Bursa præpatellaris Muskler (↓)

Knæ – anatomi (forts.) Muskler – Hasemuskler Biceps femoris Semitendinosus Semimembranosus – Quadriceps – Tractus iliotibialis – Gastrocnemius – Gracilis – Sartorius – Popliteus

Knæ - bevægelser Består af tre ”led”: Tibiofemorale – 2 ledkamre – Medial – Lateral Fibiotibiale Patellofemorale

Knæ - bevægelser Hængselled Fleksion (130 ⁰ ) Ekstension (5 ⁰ - hyperekstension) Lille rotation i de to ledkamre – Lateral – størst (ca. 40 ⁰ ) – Medial (ca. 10 ⁰ )

Knæ – undersøgelse Inspektion Atrofi af m. vastus medialis (måle cm proksimalt for patellas overkant - sammenlign) Valgus/varus PCL-løshed (tibia hænger bagud i liggende flekteret stilling) HUSK! Bilateral sammenligning

Knæ – undersøgelse Palpation Patella – Skurren – Løshed (altid lateralt) – Anslag (ansamling) Ledlinjer Kollaterale lig. Poples HUSK! Bilateral sammenligning

Knæ – undersøgelse Funktion Aktiv bevægelse Kraft Passiv bevægelse Stabilitet Vurdér ift. alder og ADL Posterolaterale hjørne (oftest kombineret m. andre skader, sker ved hyperekstension) HUSK! Bilateral sammenligning

Undersøgelse – 5 min. Af normal bevægelse: Aktiv Kraft Passiv

Stabilitetstest

Sideløshed – Kollaterale ligamenter Skuffeløshed – Korsbånd Lachmanns test – Forreste korsbånd Pivot shift test – Forreste korsbånd PCL – Bagerste korsbånd

Stabilitetstest Sideløshed – Kollaterale ligamenter – Flekteres ⁰ - korsbånd og bagre kapsel afslappes

Undersøg sideløshed

Stabilitetstest Skuffeløshed – Korsbånd – Flekteres 90 ⁰ - sid på foden – Inspektion af udgangsstilling – tibia bagud?  bagerste korsbånd

Undersøg skuffeløshed

Stabilitetstest Lachmanns test – Forreste korsbånd – Flekteres ⁰

Lachmanns test

Stabilitetstest Pivot shift test – Forreste korsbånd – Ekstendere – presse i valgus og indadrotere crus – flektere  smuttende bevægelse – tibia smutter medialt (føles med hånden på knæet og pt. selv)

Pivot shift test

Stabilitetstest PCL – bagerste korsbånd – pt. liggende på ryg - løft begge ben (ekstenderet) i anklerne – hyperekstenderer det ene ben  PCL af

Menisklæsion Findes en del test – fordi de ikke er særligt sikre. Apleys prøve – Ligge på maven - flekteres 90 ⁰ - komprimere og rotere ved tryk på fodsålen

Apleys prøve

Opsummering knætests Sidestabilitet (medial/lateral) Korsbånd – Forreste og bagerste (skuffeløshed) – Forreste (Lachmanns, pivot shift) – Bagerste (ekstenderede knæ) Menisk (Apleys) Altid sammenligne bilateralt!

Ledundersøgelse - program Generelt om ledundersøgelse Enkelte led – OE – UE Hofte Knæ Ankel

Ankel - anatomi Knogler Tibia (malleolus medialis) Fibula (malleolus lateralis) Talus Ledgaffel/trochlea

Ankel - anatomi Intraartikulære elementer Brusk (hyalin) Ledvæske Synovialismembran

Ankel - anatomi Periartikulære strukturer Kapsel Ligamenter (mange) – Lig. deltoideum (medialt) – Lig. tibiofibulare anterius – Lig. tibiofibulare posterius – Lig. talofibulare anterius lateralt – Lig. talofibulare posterius – Lig. calcaneofibulare – Lig. talocalcaneum (bagtil) – syndesmose Bursae – På begge malleoler – På begge sider af achillessenen Muskel – M. peroneus brevis – Achillessenen

Ankel - bevægelser Talo-cruralt – Dorsalfleksion (20 ⁰ ) – Plantarfleksion (40 ⁰ ) Subtalært – Inversion (20 ⁰ ) – Eversion (20 ⁰ ) Midttarsalt (fiksér calcaneus) – Abduktion (15 ⁰ ) – Adduktion (15 ⁰ ) Subtalært og midttarsalt (normal brug af foden) – Inversion + adduktion = supination – Eversion + abduktion = pronation

Ankel - bevægelser Talo-cruralt – Dorsalfleksion (20 ⁰ ) – Plantarfleksion (40 ⁰ ) Subtalært – Inversion (20 ⁰ ) – Eversion (20 ⁰ ) Midttarsalt (fiksér calcaneus) – Abduktion (15 ⁰ ) – Adduktion (15 ⁰ ) Subtalært og midttarsalt (normal brug af foden) – Inversion + adduktion = supination – Eversion + abduktion = pronation

Ankel – undersøgelse Inspektion Behåring Hævelse Hæmatom Sår Fodens stilling – Valgus/varus – Planus/cavus (Muskelatrofi) HUSK! Bilateral sammenligning

Ankel – undersøgelse Palpation Ømhed på eller omkring malleoler Achillessenen M. peroneus brevis A. dorsalis pedis og a. tibialis posterior Fibula i hele sin længde HUSK! Bilateral sammenligning

Ankel – undersøgelse Funktion

Undersøgelse – 5 min. Af normal bevægelse: Aktiv Kraft Passiv

Stabilitetstest

Sideløshed – Mediale/laterale ligamenter Skuffeløshed (forreste) – Tester kapsel og ligamenter

Stabilitetstest Sideløshed – Mediale/laterale ligamenter – Udgangsstilling - hurtigt ryk – Meget usikker test – især ved akutte skader

Stabilitetstest Skuffeløshed (forreste) – Tester kapsel og ligamenter – Udgangsstilling – samme hånd under hælen og underarmen langs fodsålen – anden hånd på crus – trække i hælen opad som en skuffe

Achillessenen Thomsons test – Achillesseneruptur – Pt. ligger på maven med foden udover kanten – afslappet – squeezer lægmuskulaturen  plantarfleksion af ankelled (hvis senen er hel)

Undersøgelse – 5 min. Stabilitetstest – Sideløshed – Skuffeløshed Thomsons test

Opsummering – målen opfyldt? Systematik Anatomisk viden - overblik Test af normale bevægelser Stabilitetstest Øvelse

Spørgsmål og undersøgelse

Kilder Wikipedia.org CEKU´s slides fra 7. sem. ledundersøgelse Ortopædkirurgisk kompendium Google.com Netters anatomiatlas Bevægeapparatets anatomi (Finn Bojsen Møller)