Strategi for Patientsikkerhed Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV1

Inspirationskatalog på baggrund af: Utilsigtede hændelser i DPSD Tilbagemeldinger fra afdelingerne i årsrapport for patientsikkerhed 2013 Nationale tiltag og kampagner (Patientsikkert Sygehus, GTT) Indsatser og tiltag på OUH (igangværende indsats for patientforløb og sengeafsnit, medicineringsindsats) Regeringens sundhedsudspil Igangværende dialogmøder på OUH og afdelingsledelsernes input Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV2

Områder i inspirationskatalog 4.1.Medicinering 4.2. Overgange internt/eksternt 4.3. Rettidig reaktion på undersøgelsesresultater og prøvesvar 4.4. IT understøttelse af kliniske processer 4.5. Samarbejde med patienter og pårørende om patientsikkerhed 4.6 Forskning i patientsikkerhed 4.7. Patientidentifikation 4.8Læring og vidensdeling i relation til utilsigtede hændelser 4.9Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 4.10 Forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner 4.11Monitorering af patientsikkerhed 4.12Fald Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV3

4.1.Medicinering 1/3 af alle UTH´er omhandler medicinering trods iværksatte indsatser gennem tiden. Hændelserne er potentielt farlige og koster ofte ressourcer at rede ud. Strategisk indsats på medicinering med fokus på især: Medicineringsprocesser Kultur vedr. medicinering Risikolægemidler (f.eks. antikoagulantia) IT understøttelse af medicineringsprocessen (herunder Cosmic og FMK) Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV4

4.2. Overgange internt/eksternt Når patienter skifter mellem afdelinger, mellem sygehuse eller mellem sektorer er det essentielt at dette forløber gnidningsfrit og uden unødige forsinkelser Overgange er forbundet med risiko for tab af information og dermed risiko for kontinuitetsbrud, hvilke kan medføre uhensigtsmæssige patientforløb med forsinkelser, omarbejde og utryghed for patient og pårørende Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV5

4.3. Rettidig reaktion på undersøgelsesresultater og prøvesvar Patientsikkerheden afhænger i høj grad af, at der reageres rettidigt på undersøgelsesresultater og prøvesvar, men DPSD afslører, at dette ikke altid sker Et gnidningsfrit patientforløb samt hurtig udredning og behandling afhænger af rettidig reaktion på undersøgelsesresultater og prøvesvar Dette område hænger i et vist omfang sammen med IT understøttelse af kliniske processer Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV6

4.4. IT understøttelse af kliniske processer Erfaringer fra rapporteringssystemet samt kontakt med klinikere afslører at en forbedring af IT understøttelse af kliniske processer ville kunne højne patientsikkerheden Personalets oplevelser af ”tunge” systemer og uhensigtsmæssige centralt beskrevne arbejdsgange vanskeliggør deres daglige kliniske arbejde Det forekommer at personalet opfinder egne arbejdsgange og work-arounds til erstatning for centralt beskrevne procedurer Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV7

4.5. Samarbejde med patienter og pårørende om patientsikkerhed Samarbejde med patienter og pårørende kan være med til at øge patientsikkerheden Patienten er populært sagt den eneste som går gennem hele sit forløb De pårørende har ofte værdifuld viden og indsigt, som med fordel kan inddrages i patientsikkerhedsarbejdet En del patienter har ressourcepersoner i deres netværk som varetager opgaver i relation til medicinering og lignende Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV8

4.6 Forskning i patientsikkerhed Der er såvel lokalt som nationalt et ønske om at opnå evidensbasering på patientsikkerhedsområdet I relation til Strategi for Patientsikkerhed anbefales forskning at indgå som strategisk indsatsområde eventuelt i samarbejde med SDU Hvilke af vore iværksatte indsatser har positiv effekt på patientsikkerheden? Forskning i infektioner, anvendelse af klinisk farmaci, forbrug af antibiotika og reduktion af sengedage som følge af indsatserne i FAM kunne være eksempler på mulige forskningsområder Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV9

4.7. Patientidentifikation Identifikation af patienter er en forudsætning for at rette patient modtager rette sundhedsydelse til rette tid, hvilket er beskrevet i OUH´s tværgående retningslinje: Patientidentifikation skal foretages ved enhver patientrettet handling forstået i bredeste forstand, f.eks. medicingivning, blodprøvetagning, billeddiagnostiske undersøgelser, anæstesi, operation, blodtransfusion, patienttransport m.fl. Erfaringer fra DPSD og daglig klinisk praksis viser imidlertid, at der er store variationer i vaner og rutiner i relation til identifikation af patienter i ovennævnte situationer Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV10

4.8Læring og vidensdeling i relation til utilsigtede hændelser De rapporterede utilsigtede hændelser i DPSD indeholder megen læring, som i højere grad kunne komme andre afdelinger til gode Netværksmøder sikrer vidensdeling gennem præsentation af udvalgte aktuelle hændelser samt mønstre og tendenser i rapporteringerne Der udsendes information til alle afdelinger i tilfælde, hvor dette skønnes nødvendigt Der er potentiale til mere vidensdeling og læring af de utilsigtede hændelser på tværs af afdelinger og sektorer og det kunne være et fokusområde i en kommende patientsikkerhedsstrategi Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV11

4.9Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Det er essentielt for tidlig opsporing af akut kritisk forværring – herunder sepsis, at patienter observeres i henhold til faglige standarder samt at der følges op på kritiske observationsfund OUH har de seneste tre år arbejdet målrettet på implementering af tværgående retningslinje for dette område, men sager i DPSD viser, at der fortsat forekommer alvorlige utilsigtede hændelser på OUH som følge af manglende erkendelse af kritisk forværring i patienters tilstand Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV12

4.10 Forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner Patienter påføres infektioner i forbindelse med indlæggelse på sygehuset og kan give forlængede indlæggelser og påføre patienterne gener og lidelser I Region Syddanmark arbejdes der aktuelt på implementering af HAIR til monitorering af hospitalserhvervede infektioner – initialt med fokus på bakteriæmier og urinvejsinfektioner Det anbefales at forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner fortsat er et indsatsområde for OUH i kommende strategi Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV13

4.11 Monitorering af patientsikkerhed (1) Monitorering af patientsikkerhed er generelt en udfordring såvel lokalt og regionalt som nationalt En væsentlig del af den regionale og nationale afrapportering på patientsikkerhedsområdet er baseret på vanskeligt tilgængelige data og/eller data af sparsom validitet I nationale kampagner som eksempelvis Patientsikkert Sygehus er monitoreringen i vid udstrækning baseret på manuelle opgørelser, som vurderes at være for ressourcetunge at gennemføre i organisationer af OUH´s størrelse Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV14

4.11 Monitorering af patientsikkerhed (2) Der er behov for en indsats til etablering af ensartet monitorering af patientsikkerhedsområdet ud fra nedenstående principper:  Automatiske træk af data med minimal manuel håndtering  Anvendelse af data som er klinisk relevante og som klinikerne alligevel dokumenterer i daglig praksis  Undgå ekstra dokumentationsopgaver i relation til kvalitets- og patientsikkerhedsområdet, som ikke er klinisk relevante  Hurtig iværksættelse af forbedringstiltag på baggrund af tidstro data Ovenstående er ikke en opgave som kan løftes af OUH alene, men en opgave som må varetages i et regionalt og/eller nationalt samarbejde. OUH dog bidrage gennem forskningsinitiativer og lokale udviklingsprojekter Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV15

4.12 Fald Hvert år er der en del patienter som falder imens de er i behandling på OUH I 2013 blev der rapporteret lidt mere end 200 utilsigtede hændelser i kategorien ”Fald” Heldigvis er langt de fleste hændelser vedr. patientfald kategoriseret som ”ingen” eller ”mild” skade, men der er desværre også tilfælde, hvor patienterne kommer alvorligt til skade som følge af et fald under indlæggelse på OUH Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV16

Umiddelbare refleksioner, input og bemærkninger? Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV17