Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager

Esbjerg Kommune Fakta om Esbjerg Kommune: mennesker bosiddende i Esbjerg Kommune Ca medarbejdere fordelt i 5 forvaltninger Fællesforvaltningen Børn & Kultur Teknik & Miljø Borger & Arbejdsmarked Sundhed & Omsorg

Esbjerg Kommune Utilsigtede hændelser utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelse i 2011: 1053 hvor størsteparten er fra Sundhed & Omsorg Utilsigtede hændelser i hvor størsteparten er fra Sundhed & Omsorg 1313 af de utilsigtede hændelser er glemt at give medicin 241 er doseringsfejl 2 utilsigtede hændelser med nødkald 437 er øvrige

Esbjerg Kommune Ud af de 92 UTH i 2010 blev de 21 afvist resten fordelte sig : 4 Glemt at give borger morgenmedicin 10 Glemt at give borger middagsmedicin 6 Glemt at give borger aftenmedicin 10 Glemt at give borger natmedicin 6 Doseringsfejl 23 Fald 4 Fejlmedicineringer øvrige 5 Fejl sektorskift til både sygehus og egen læge 2 Fejl i medicingivning med PN-medicin 1 Borger glemt på badeværelse

Esbjerg Kommune Sagsgang: Alle rapporter går til Risikomanager Registrer og ser om der kan skabes generel læring Sendes til sagsbehandler i den enkelte afdeling Sagsbehandler inddrager relevante parter og sagsbehandler afslutter og sender til POB Risikomanager er ansvarlig for mødeafholdelse i de respektive grupper

Esbjerg Kommune Erfaringer: Starten af Risikomanager Sagsbehandlere fra de 3 forvaltninger i en vidensdelingsgruppe I dag 1 risikomanager Grupperne er delt i Sundhed & Omsorg, Borger & Arbejdsmarked og Børn & Kultur

Esbjerg Kommune Erfaringer: DPSD2: Systemet er ikke umiddelbart tilpasset kommunen Organisationsplanen er ikke eksisterende Det kan være svært at trække de rigtige rapporter Men vi er ved at lære det

Esbjerg Kommune Erfaringer: Samarbejde på tværs af kommuner: Gruppe med Fanø og Varde Kommune Erfaringsudveksling med Haderslev Kommune

Esbjerg Kommune Udfordringer: Der var ikke meget erfaring at hente fra andre kommuner i 2010 At få skabt læring af de UTH der rapporteres At få plads til det i en travl hverdag At få lavet arbejdsgange der er hensigtsmæssige At skabe en kultur hvor det er ok at rapportere At få skabt naturlige relationer for sparring Hvordan kan vi bruge DPSD2 bedst så vi får de rapporter der er relevante for organisationen

Esbjerg Kommune Dilemmaer: Sagsbehandler vi kun, eller sker der læring Hvornår er det en UTH, er det Sundhedslov eller Servicelov Kvaliteten afhænger ikke af hvor mange UTH der rapporteres Tidsperspektivet i forhold til daglige opgaver Har vi fokus på de rigtige ting

Esbjerg Kommune Spørgsmål Tak for jeres opmærksomhed