temamøde om rationel farmakoterapi antidiabetika 2015 temamøde om rationel farmakoterapi antidiabetika

Type 2 diabetes (et metabolisk syndrom) Diagnose :HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%) ved min. 2 målinger Tidlig intervention ved HgbA1c 42-47 mmol/mol og/eller en hjerte-kar-risikovurdering (SCORE) ≥ 5% Individualiserede mål for behandlingen hyperglykæmi

Blodsukker behandlingsmål HbA1c < 48 mmol/mol (<6,5 %) Tilstræbes de første år efter diagnosen. Det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi, og det ser ud til at være vigtigt for at forebygge senere udvikling af komplikationer. HbA1c < 53-58 mmol/mol. (<7,0 %) Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol. (<7,5 %) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien. HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) Acceptabelt for patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed. Guidelinie DES og DSAM 2014

Livsstilsintervention forsat vigtig Sygdomsspecifik patientuddannelse: Viden og kunnen Egenomsorg Diætbehandling Rådgivning/program for fysisk aktivitet Rygeafvænning

Farmakologiske behandling Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv, polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:  antihyperglykæmisk behandling  lipidsænkende behandling  antihypertensiv behandling  evt. antitrombotisk behandling

Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved type 2-diabetes

Antihyperglykæmisk behandling ved type 2 diabetes 1.valg: Metformin for næsten alle type 2 diabetespatienter. Generelt tilskud Metformin er kontraindiceret ved eGFR < 30 ml/min. Dosisreduktion (½ dosis: 500 mg x 2) ved eGFR 30-60 ml/min pga. risiko for laktatacidose Behandlingen indledes inden for 3 måneder sideløbende med livsstilsændring, dog ved HbA1C <58 mmol/mol kan man afvente effekt af livstilsændringer i op til 6 måneder. Bør optitreres langsomt pga. risiko for gastrointestinale bivirkninger.

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

2. og 3. valg individuelt Ud fra den foreliggende evidens ikke éntydigt logisk 2. og evt. 3. valg af lægemiddel. De seneste års erfaringer med DPP-4-hæmmere og GLP-1-analoger har ikke ændret på dette. Insulin kan være 2. valg , på lige fod med de øvrige 2. valgs præparater og vil i mange tilfælde være det naturlige valg ved behov for en intensivering af behandlingen. Præparatvalget og behandlingsintensitet tager udgangspunkt i individuelle patientforhold og økonomi.

Sulfonylurinsstof (SU) og replaglinid (tabletbehandling) Tilskud: generelt Glimepirid - anbefales på Basislisten.dk Gliclazid Repaglinid (NovoNorm®) Glibenclamid (Hexaglucon®) og tolbutamid: intet tilskud

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

DPP-4-hæmmere (tabletbehandling) (dipeptidyl peptidase 4 hæmmere, også kendt som gliptiner) Tilskud: generelt Alogliptin (Vipidia®) – Anbefales på Basislisten.dk. Billigst v normal nyrefunktion Vildagliptin (Galvus®) – Billigste valg ved nedsat nyrefunktion Sitagliptin (Januvia®) Saxagliptin (Onglyza®) Linagliptin (Trajenta®) – Udskilles primært gennem fæces (80%) Fås også som kombinationspræparater med metformin. Ved nedsat nyrefunktion bør dosis halveres – dog kan linagliptin gives uden dosisreduktion til patienter med svært nedsat nyrefunktion. Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet <5 mmol/mol (0,5 %) inden for 6 måneder), bør behandlingen seponeres.

(billigste pakningstr.) Priser på DPP-4-H den 18.5.2015 Præparat Pris per dag (billigste pakningstr.) Pris per dag ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) Vipidia® (alogliptin) 25 mg dgl 10,92 kr. 6,25 mg dgl 11,48 kr. Galvus® (vildagliptin) 50 mg x 2 dgl 14,40 kr. 50 mg dgl 7,20 kr. Januvia® (sitagliptin) 100 mg dgl 14,37 kr. 13,93 kr. Onglyza® (saxagliptin) 5 mg dgl 15,24 kr. 2,5 mg dgl 15,62 kr. Trajenta® (linagliptin) 13,91 kr.

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

SGLT-2-hæmmere (tabletbehandling) (Sodium Glucose Co Transporter 2 hæmmere) Tilskud: generelt Dapagliflozin (Forxiga®) Canagliflozin (Invokana®) Empagliflozin (Jardiance®) SGLT-2-hæmmerne er et par kroner dyrere om dagen sammenlignet med DPP-4-hæmmerne (13-16 kr./dag mod 11-15 kr./dag – priser per 18.5.2015) Kombinationspræparater: Dapagliflozin/metformin (Xigduo®) (5 mg/500-850 mg).

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

SGLT2-hæmmere Den amerikanske lægemiddelmyndighed (FDA) har aktuelt advaret om, at ketoacidose er en mulig bivirkning af tre lægemidler i gruppen SGLT2-hæmmere: Canagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin. FDA anbefaler, at patienter i behandling med de tre midler eller kombinationspræparater, der indeholder SGLT2-hæmmere, skal være meget opmærksomme for tegn på ketoacidose og søge læge omgående, hvis de oplever symptomer som vejrtrækningsbesvær, kvalme, opkastning, mavesmerter, forvirring, og usædvanlig træthed eller søvnighed Dagens Medicin/Pharma maj 2015

GLP-1-analoger (injektionsbehandling) (Glucagon Like Peptide 1) Tilskud: Klausuleret** Exenatid (Byetta®) Exenatid (Bydureon®) Liraglutid (Victoza®) Lixisenatid (Lyxumia®) ** Tilskudsklausul: ”Patienter med type 2-diabetes, der ikke har opnået tilstrækkelig blodsukkerkontrol ved behandling med metformin i kombination med andre lægemidler mod diabetes med generelt tilskud, eller hvis lægen samlet vurderer, at supplerende behandling med andre lægemidler vil være uhensigtsmæssig.” Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet <5 mmol/mol (0,5 %) indenfor 6 måneder) og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres. GLP-1-analoger koster godt 30 kr om dagen , mens DPP-4-H og SGLT-2-H koster ca 15 kr om dagen – priser per 18.5.2015

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

Hvornår og hvor hurtigt bør man intensivere behandlingen? Anbefales, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget > 5 mmol/mol (0,5 %) over det individuelt fastsatte behandlingsmål. Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde HbA1c-niveauet under 48-58 mmol/mol (6,5-7,5 %). Forsigtighed: Hvis den glykæmiske regulation har været ringe gennem længere tid, bør man nærme sig behandlingsmålet over en længerevarende periode (6-12 mdr.). Denne mere forsigtige behandlingsstrategi gælder specielt patienter med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og komplikationer.

Insulin behandling ”ingen afgørende evidens der peger på, hvilken insulintype / behandlingsregime man bør indlede med. ” (DES/DSAM) Humant insulin (også kaldet NPH) anbefales på basislisten.dk Ved tilbagevendende/risiko for hypoglykæmier kan analoge insuliner forsøges

Insulintyper: human insulin - anbefales på Basislisten.dk pga. pris Tilskud: generelt – bortset fra insulin degludec (Tresiba®, Ryzodeg®), der ikke har tilskud, m.m. patienten har enkelttilskudsbevilling human insulin - anbefales på Basislisten.dk pga. pris analog insulin korttidsvirkende insulin langtidsvirkende insulin blandingsinsulin

Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes. Egenskaber ved de forskellige lægemidler *Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat

Farmakologiske behandling: Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv, polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:  antihyperglykæmisk behandling  lipidsænkende behandling  antihypertensiv behandling  evt. antitrombotisk behandling

Dyslipidæmi Der er evidens for, at stort set alle type 2 diabetespatienter bør behandles med statin Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom, er behandlingsmålet : LDL-kolesterol <2,5 mmol/l Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjertekarsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l (sænket fra 2,0 mmol/l i henhold til europæiske retningslinjer).

Behandlingsalgoritme dyslipidæmi 1. valg , simvastatin 40 mg. billigst og nok til de fleste. Nås behandlingsmålet ikke hermed , skiftes til atorvastatin 20 mg eller mere. Basislisten.dk

Farmakologiske behandling Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv, polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:  antihyperglykæmisk behandling  lipidsænkende behandling  antihypertensiv behandling  evt. antitrombotisk behandling

Behandlingsmål ved hypertension Vejledende behandlingsmål for BT: < 130/80 mmHg. Ved høj alder (>60 år), hjertekarsygdom, langvarig diabetes og behandlingsresistens bør målet være højere (BT<140/85 mmHg) for at undgå uhensigtsmæssige hændelser .  

Behandlingsalgoritme hypertension 1. valg: ACE-hæmmer (enalapril, ramipril) eller en AT2-receptorantagonist (ARB) (losatan) pga. den nyrebeskyttende effekt. 2. og 3. valg: calcium-antagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid). Ved nefropati med nyrepåvirkning/manglende effekt vælges/skiftes til loop-diuretikum. 4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en beta-blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), en alfa-beta-blokker eller en aldosteronantagonist (f.eks. spironolakton, se nedenfor). Dual-blokade med ACE-H og ARB anbefales ikke, og en reninhæmmer bør ikke anvendes. 6. valg: Efterfølgende evt. moxonidin eller alfa-blokker.

Farmakologiske behandling: Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv, polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:  antihyperglykæmisk behandling  lipidsænkende behandling  antihypertensiv behandling  evt. antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling Acetylsalicylsyre 75 mg (ASA ) dagligt anbefales ved samtidig hjertekarsygdom, og overvejes som primær profylakse hos patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdom. Der er ikke evidens for ASA profylakse til alle diabetespatienter. Clopidogrel kan anvendes, hvis ASA ikke tåles. hjertekarsygdomme. Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. Clopidogrel kan anvendes som alternativ.