Hvordan måler vi patientoplevet kvalitet af postoperativ recovery? Jakob Kleif Kirurgisk afdeling Nordsjællands Hospital

Oversigt Baggrund for at måle postoperativ recovery. Hvordan måler vi postoperativ recovery? Hvorfor har vi valgt at oversætte og validere et spørgeskema der måler postoperativ recovery? Hvorfor valgte vi Quality of Recovery score QoR-15? Hvordan validerer man et spørgeskema og hvad gjorde vi? Vores resultater. Hvordan har vi brugt den danske udgave. Spørgsmål og kommentarer.

Baggrund Projekt omhandlende postoperativ recovery efter operation for blindtarmsbetændelse. Hvilken faktorer betyder noget for ens postoperative recovery? Hvad består postoperativ recovery af? Rekonvalescensen målt i tid? Hvor godt man har det?

Hvordan måler vi postoperativ recovery Klassiske outcomes: Tid: Opvågning. Indlæggelse. Genoptagelse af arbejde Genoptagelse af daglige aktiviteter Komplikationer: Sårinfektioner osv. Død. Recidiv: Recidiv af hernie. Forbrug af medicin: Smertestillende.

Hvordan måler vi postoperativ recovery Kan vi vurdere kvaliteten af recovery med de klassiske outcomes? Er tid et godt mål for kvalitet postoperativ recovery? Mange faktorer der spiller ind på tid. Opfattes kort indlæggelse altid positivt af patienten? Er antal komplikationer et godt mål for kvalitet af postoperativ recovery? Få komplikationer? Bliver ja / nej. Er komplikationer altid vigtigt? Hvordan måler vi komplikationer?

Hvordan måler vi postoperativ recovery Vi ville gerne have et mål for kvaliteten og ikke kun for tiden. Patient Reported Outcomes Measurements. Hvordan oplever patienterne deres recovery? Måske er der forskel på hvad ”vi” synes er en god recovery og hvad ”de” synes er en god recovery? Flere Patient Reported Outcome Measurements til at måle postoperativ recovery.

Hvorfor QoR-15 Systematisk review fandt at QoR-40 var bedst egnet til at måle kvaliteten af postoperativ recovery1. Udvikling af QoR-402. 61 relevante spørgsmål udvalgt gennem litteraturen og ved hjælp af erfaren sundhedspersonale. 61 spørgsmål blev evalueret af: Patienter Pårørende Sygeplejersker Anæstesilæger Kirurger 1) Kluivers KB, Riphagen I, Vierhout ME, Brölmann HAM, de Vet HCW. Systematic review on recovery specific quality-of-life instruments. Surgery 2008 ; 143: 206–15. 2) Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR-40. Br J Anaesth 2000 ; 84: 11–5.

Hvorfor QoR-15 50 spørgsmål blev udvalgt og testet på 160 patienter. 40 spørgsmål blev endelig udvalgt til at udgøre QoR-40. 5 dimensioner: Følelsesmæssig tilstand Fysisk velbehag Psykisk støtte Fysisk uafhængighed Smerter

Hvorfor QoR-15 Systematisk review af QoR-40 med metaanalyse3. 17 studier. 3459 patienter. God Validitet Høj Reliability Høj Responsiveness Høj Clinical feasibility 40 spørgsmål er mange spørgsmål. 3) Gornall BF, Myles PS, Smith CL, Burke JA, Leslie K, Pereira MJ, Bost JE, Kluivers KB, Nilsson UG, Tanaka Y, Forbes A. Measurement of quality of recovery using the QoR-40: a quantitative systematic review. Br J Anaesth 2013 ; 111: 161–9.

Hvorfor QoR-15 Kort form af QoR-40: QoR-154. QoR-15: 15 spørgsmål udvalgt fra QoR-40. Skala fra 0 – 10. Samlet score fra 0 – 150. Validitet, reliability, responsiveness ligeværdig med QoR-40. Clinical feasibility vurderes bedre med QoR-15. 4) Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology 2013 ; 118: 1332–40.

Hvordan oversætter og validere man et spørgeskema? Hvad skal man gøre? Oversætte QoR-15 til dansk5. Validering af den danske udgave af QoR-155. 5) Kleif J, Edwards HM, Sort R, Vilandt J, Gögenur I. Translation and validation of the Danish version of the postoperative quality of recovery score QoR-15. Acta Anaesthesiol Scand 2015

Oversættelse Mange måder at gøre det på. Oversættelse af fokusgrupper. Vurdering af ekspertgrupper. Hvad er logisk og fornuftigt i forhold til det der skal oversættes. Oversættelse og tilbage-oversættelse. Er det en fordel at tilbage-oversætte?

Oversættelse To uafhængige personer oversætter til dansk. Midlertidig konsensus omkring den danske udgave. En tredje person tilbage-oversætter. Midlertidig konsensus omkring den danske udgave som pilot testes for forståelse i en dansk population. Endelig udgave af den danske version af QoR-15.

Validering Hvad skal man teste for at validere et spørgeskema? Validity Måler vi det vi gerne vil måle? Reliability Hvor sikker er vi på vores spørgsmål måler den samme ”outcome” Hvor sikker er vores målinger. Responsiveness Hvor godt er vores spørgeskema til at måle ændringer. Clinical feasibility Kan vores spørgeskema anvendes i en klinisk hverdag.

Validity Content validity (indholds validitet) Er vores spørgsmål relevante, dækkende og forståelige. Construct validity (konstruktions validitet) Test af hypoteser der støtter vores antagelse om validitet. Criterion validity (kriterie validitet) Hvorvidt vores spørgeskema måler acceptabelt i forhold til en ”gold standard”.

Reliability Internal consistency Test-retest Graden af homogenitet af spørgsmålene, måler spørgsmålene forskellig aspekter af samme sag. Cronbachs alpha Split-half reliability Test-retest Hvorvidt svarene er de samme over tid uden der har været en ændring i tilstanden.

Responsiveness Kan vi måle en ændring med vores spørgeskema. Cohen effect size: Gennemsnitlig ændring / SD for udgangspunktet Standardized Response Mean: Gennemsnitlig ændring / SD for gennemsnitlig ændring

Clinical feasibility Kan spørgeskemaet bruges i den kliniske hverdag. Recruitment rate Gider patienterne at være med Completion rate Gider de at svare Kan de finde ud af at svare

Metode Gentagelse af den originale artikel i en dansk population. Giver god mening at reproducere deres resultater Elektive indgreb i general anæstesi. Både dagkirurgiske og indlagte patienter. Ortopædkirurgiske, gynækologiske og kirurgiske patienter.

Metode Udfyldte QoR-15D præoperativt Udfyldte QoR-15D på 1. postoperative døgn For hver patient blev køn, alder, ASA gruppe, indgrebstype, operationsvarighed, postoperativ indlæggelsesvarighed og postoperative komplikationer det første døgn registreret.

Metode Validitet: Content validity, tidligere vist. Criterion validity, ingen ”gold standard” Construct validity, hypoteser: Negativ korrelation mellem QoR-15D og oprerationsvarighed, postoperative indlæggelsesvarighed og alder Forskel på QoR-15D score mellem kirurgi minor, intermediate og major Forskel på QoR-15D score mellem mænd og kvinder

Metode Reliability: Responsiveness: Clinical feasibility: Cronbachs alpha for postoperativ QoR-15D score Split-half reliability for postoperativ QoR-15D score Test-retest med 30-60 minutters interval hos 25 uafhængige postoperative patienter Responsiveness: Cohen effect size Standardized Response Mean Floor or ceiling effect present Clinical feasibility: Recruitment rate Completion rate

Resultater 250 patienter ud af 264 valgte at deltage (95%) 140 patienter havde komplette udfyldte skemaer (56%) Ingen opfølgning

Resultater Negative korrelation mellem QoR-15D score og operationsvarighed (ρ=-0.205, 95% CI: -0.039; -0.364, p=0.015) Negative korrelation mellem QoR-15D score og indlæggelsesvarighed (ρ=-0.283, 95% CI: -0.117; -0.433 p=0.001) Positiv korrelation mellem QoR-15D score og alder (ρ=0.188, 95% CI: 0.038; 0.357, p=0.026)

Resultater Cronbachs alpha på 0.904 Split-half reliability 0.877 Test-retest 0.988 (95% CI: 0.940; 0.999)

Resultater Cohen’s effect size på 1.126 Standardized Response Mean på 0.821 No ceiling or floor effect

Konklusion Tilfredstillende recruitment rate og completion rate Validiteten er forsat god Reliabilitet er excellent Responsiveness er høj Clinical feasibility er god Den danske version af QoR-15 er forsat valid, har høj reliabilitet og responsivitet, samt er klinisk anvendelig.

Hvordan har vi brugt QoR-15D Fulgt 105 patienter opereret på mistanke om blindtarmsbetændelse. 10 patienter var loss-to-follow-up. Fulgt med blandt andet QoR-15D på dag 1, 2, 3, 7, 14 og 30. Registreret genoptagelse af arbejde og normale daglige aktiviteter. Desuden registreret aktivitetsniveau på arbejde og aktivitetsniveau af normale daglige aktiviteter.

Hvor hurtigt kommer man sig? Tid til genoptagelse af arbejde og normale daglige aktiviteter = længden af rekonvalescens perioden. Hvis vi bruger tid som udtryk for hvor godt man kommer sig, hvem kommer sig så bedst? Cox regression: Køn, CRP, Aktivitetsniveau på arbejde, Indgrebstype, ASA gruppe, PCS, HADS-D, præoperativ angst målt på VAS skala og hvorvidt man havde komplikationer betød ikke noget i vores model. Alder, knivtid, HADS-A, sygdom og aktivitetsniveau af normale daglige aktiviteter betød noget.

Hvor hurtigt kommer man sig? Dem med et meget højt aktivitetsniveau kommer sig dårligere end dem med et lavt aktivitetsniveau. Er det et udtryk for at dem med højt aktivitetsniveau kommer sig dårligere eller er det et udtryk for at dem et højt aktivitetsniveau skal have det bedre før de kan genoptage deres normale daglige aktiviteter?

QoR-15 score betyder noget for hvor hurtigt man kommer sig. Hvis vi nu tager QoR-15 score med som en tidsafhængig variable hvad sker der så?

Hvor hurtigt kommer man sig? Dem med et højt aktivitetsniveau kommer sig langsommere selvom de har samme QoR-15 score som dem med et lavere aktivitetsniveau. Dem med et højt aktivitetsniveau kommer sig langsommere fordi de skal op på et højere niveau inden de kan genoptage deres normale daglige aktiviteter. Tid er ikke nødvendigvis et godt mål for hvor godt man kommer sig.

Hvor hurtigt kommer man i arbejde? 63 af patienterne var i arbejde eller under uddannelse. Cox regression med de variable der betød noget for rekonvalescensen og suppleret med: Aktivitetsniveau på arbejde, stillingsbetegnelse, civilstatus, børn, HADS-D og køn. HADS-A, sygdom og køn betød noget for hvor hurtigt man genoptog arbejde.

Hvor hurtigt kommer man i arbejde? Kvinder går senere på arbejde. Hvad kan vi konkludere?

Nu betyder køn, HADS-A og sygdom ikke noget for hvornår man genoptager arbejde.

Hvor hurtigt kommer man i arbejde? Konklusion var: Kvinder genoptager arbejde senere end mænd. Konklusion er nu: Kvinder genoptager arbejde senere end mænd på grund af at de kommer sig dårligere.

Hvad kan vi bruge kvaliteten af postoperativ recovery til? Kan bruges som et overordnet mål for hvor godt patienten kommer sig. Kan supplere de klassiske outcomes for postoperativ recovery. Inkludere kvaliteten af postoperativ recovery som en sekundær effektparameter i kliniske studier. For kliniske studier indenfor lav risiko procedurer kan det være et alternativ til de klassiske outcomes.

Tak for jeres opmærksomhed Tak til sygeplejerskerne på dagkirurgisk afdeling på Nordsjællands Hospital. Især tak til Hanne Føns. Spørgsmål og kommentarer