Forløbsprogram for skizofreni og nye veje i fremtidens socialpsykiatri Forårsarrangement for dig der arbejder med borgere med dobbeltdiagnoser Comwell Køge 12.05.2015 Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Kendskab er venskab Baggrund for projektet Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Medarbejder inddragelse tidligt i processen Interview af alle implicerede i et patientforløb Forventningsafstemning Forståelse af hinandens opgaver Indsigt og forståelse for hinandens tænkning og vilkår Fælles ansvar Fælles sprog Vi skulle fortælle om et typisk forløb med en ung skizofren borger (18 – 25 år), som var på vores bosted. Vi skulle ligeledes fortælle om et typisk forløb for en ung, i egen bolig. Der blev samlet informationer fra unge, om deres opfattelse af forløbet. Samme opgave blev stillet psykiatrien. Da os der var med i projektet mødtes til en workshop, hvor udgangspunktet fra det indsamlede materiale, blev det hurtigt meget tydeligt at vi alle tog afsæt i vores ”egen” verden, og det var nærmest umuligt at se denne verden i et andet perspektiv. Dette dannede grundlag for vores fælles forventninger til hele projektet. Hvor flere sætninger blev vores ”mentra” gennem processen. Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Medarbejder inddragelse tidligt i processen Identificerede udfordringer Begrebet rehabilitering Uklarhed om ”rehabiliterings”-begrebet Begrænset fokus på rehabilitering i behandlingsplaner (sengeafsnit) Begrænset koordination af rehabilitering på tværs af sektorer Udskrivning og overdragelse For hurtig udskrivning – patient ikke altid klar Overdragelse sker ofte uden inddragelse af de rigtige personer For sen orientering til kommunen  Kommunikation og videndeling internt og mellem sektorerne Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Medarbejder inddragelse tidligt i processen Identificerede udfordringer Utilstrækkelig deling af information internt og mellem sektorer Uklar fordeling af opgaver og ansvar Hvem gør hvad – uklar rollefordeling mellem aktører Manglende tillid til og anerkendelse af indsatser og kompetencer på tværs af sektorgrænser Mange aktører involveret i behandlingsforløb – forekommer uoverskueligt – der mangler overblik Sektorerne har svært ved at overskue hinandens behandlingsforløb, tilbud og aktører. Der mangler det ”forkromede overblik” - der er ingen, som koordinerer indsatsen på tværs af sektorer Er der for mange handleplaner i spil samtidig i de kommunale enheder?

3 eksempler Kendskab er venskab Tidligt ind med forebyggende indsatser Sammenhængende misbrugs- og psykiatrisk behandling Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Tidlig oplysning til netværk om advarselstegn på alvorlig psykisk sygdom Baggrund (valg af værdistrøm) Anbefalinger (hovedpunkter i valgte løsning) Før indgang – tidlig opsporing og indsats Anvendelse af brugere og sundhedsprofessionelle som undervisere/ambassadører for andre unge (”Peer to peer”) Nuværende tilstand (hovedproblemstillingen) Handlingsplan og investering (implementering) For lang tids sygdom før opsporing og behandling Usikkerhed, bekymring, angst, berøringsangst over for psykisk sygdom Unødvendig forværring af symptomer og sociale kompetencer og situation Uddanne ambassadører – fx unge der har været igennem et behandlingsforløb og som kan fortælle om deres oplevelse til andre. Kontakt med relevante steder såsom: Gimle, INSP, DropIn, Musicon, Head Space Ungdomsuddannelser RUC  ”Pust” (se separat løsningsforslag) Omkostningerne omfatter primært uddannelse af ambassadører og honorering af disse for deres indsats som sådanne. De samlede omkostninger vurderes som relativt begrænsede – og få set i sammenhæng med de forventede gevinster. Nytteeffekterne knytter sig til bedre borger/patient-forløb, dermed forbundet bedre mestring af sygdommen førende til bedre prognose. Dette forventes at lede til færre indlæggelser, kortere forløb og dermed reducerede omkostninger. Hertil kommer den øgede livskvalitet for borgeren/patienten. Mål og forventet effekt (formål/succeskriterier) Bruger får hjælp tidligere, hvilket resulterer i et bedre forløb, med bedre mestring af sygdommen og dermed en bedre prognose Den enkelte oplever mindre stigmatisering Færre indlæggelser og kortere forløb Analyse (hovedårsager bag problemstillingen) Opsporingen af psykisk sygdom er et vanskeligt område. Det kan være svært at skelne mellem normale ungdomsproblemer og psykisk sygdom, og ofte vil omgivelserne være berøringsangste over for sygdommen og endda måske negligere symptomer. Den eksisterende oplysning om psykoser (TOP) er vigtig, men kunne kommer endnu tættere på målgruppen. Opfølgning (fastholdelse) Måling af antallet af førstegangsindlæggelser, længde på indlæggelser, samlede omkostninger samt frafald fra ungdomsuddannelse grundet psykose Tværsektorielle forløb for borgere med skizofreni i Region Sjælland

Sammenhængende misbrugs- og psykiatrisk behandling Baggrund (valg af værdistrøm) Anbefalinger (hovedpunkter i valgte løsning) Udredning og behandling Der skal formaliseres et samarbejde mellem psykiatrien og kommune om ansvars- og opgavefordeling i forhold til dobbeltdiagnosepatienter som understøttes af tværgående medarbejdere. Nuværende tilstand (hovedproblemstillingen) Unge med skizofreni og samtidigt misbrug er en svær målgruppe, der kræver én specialiseret indsats. Samtidig er netop denne målgruppe særlig sårbar. Som det er lige nu, er ansvaret for behandlingen af denne gruppe ikke klart, og de unge kan blive fanget mellem to systemer (psykiatrien og kommunal misbrugsbehandling), som har fokus på hvert sit specialeområde, og derfor har svært ved at håndtere sammenblandingen. Handlingsplan og investering (implementering) To medarbejdere med ansættelse både i psykiatrien og CAS/misbrugsbehandlingen, og dermed med fleksibilitet til at arbejde dels i Psykiatri Øst og CAS efter behov. Psykiater fra Psykiatri Øst knyttet til CAS. Afhængig af faggruppe vil omkostningerne til 1. udgøre måske op mod xxxx kr. Omkostningen ved 2. svarer til tabte indtægter ved arbejdet i Psykiatri Øst; fx ved en tredjedel tid godt xxxx kr. Disse omkostninger skal opvejes at værdien af de nytteeffekter, der er nævnt nedenfor: færre genindlæggelser, øget livskvalitet og i en del tilfælde en bedre chance for genindtræden på arbejdsmarkedet og dermed reduktion/bortfald af økonomisk støtte og bidrag til samfundsøkonomien. Set fra psykiatriens og kommunens økonomiske udgangspunkt handler det primært om reduceret behandling og støtte. En egentlig cost-benefit-analyse vil skulle laves for at vurdere denne business case. Mål og forventet effekt (formål/succeskriterier) Optimal behandling for begge problemstillinger. Den forventede effekt er at recovery processen bliver mere effektiv til gavn for den unge og samfundet. Analyse (hovedårsager bag problemstillingen) De kommunale udførere vurderer forsigtigt at ca. 50% af deres unge skizofrene borgere har et stofmisbrug, og hos psykiatrien ser man en lignende tendens. Alligevel findes der ikke noget målrettet tilbud til denne store gruppe. Det er en vedvarende diskussion, om det ene har forårsaget det andet, og hvad der følgende skal behandles først. CAS laver psykologiske tests, som giver adgang til hurtigere udredning i psykiatrien men har ingen psykiatrisk behandling som sådan, og ligeledes har man ikke gode nok redskaber til at behandle misbruget i psykiatrien. Der er altså brug for et langt tættere samarbejde omkring en specialiseret indsats til denne store gruppe af patienter. Opfølgning (fastholdelse) Færre genindlæggelser. Øget livskvalitet og bedre mulighed for at magte en selvstændig hverdag som giver mening for den enkelte. Øget mulighed for uddannelse/beskæftigelse Tværsektorielle forløb for borgere med skizofreni i Region Sjælland

Være ”føl” hos samarbejdspartner: ”Kendskab er venskab” Baggrund (valg af værdistrøm) Anbefalinger (hovedpunkter i valgte løsning) Hele forløbet med specielt fokus på behandling De forskellige behandlere får mulighed for at agere ”føl” eller være på udveksling hos hinanden på skift efter tesen: ”Kendskab er venskab” Nuværende tilstand (hovedproblemstillingen) Manglende viden om hinandens vilkår og rammer Forventninger er ikke afstemt Forskelligt sprog (fx diagnoser kontra paragraffer) Forskellig lovgivning Forskellige metoder (motivation kontra sanktioner) Forskellige mål med indsatsen (fx øget egenomsorg kontra stabilisering af sygdom) Handlingsplan og investering (implementering) Det skal defineres, hvordan man med jævne mellemrum kan arrangere føl-dage eller udvekslingsdage, hvor hhv. medarbejdere fra kommunen og psykiatrien på skift besøger hinanden og følger en lokal medarbejder en halv eller en hel arbejdsdag. Dette kræver noget afklaring i forhold til deling af patientinformation på tværs. Som i den tidligere løsning udgøres omkostningerne af værdien af det arbejde, deltagerne kunne havde udført, hvis de ikke deltog i føl /udvekslingsaktiviteterne. (Omvendt vil en reel udveksling kompensere gensidigt). Det kan endvidere overvejes, om udviklings- /uddannelsesmidler kan/bør anvendes til denne type udveksling. Nytteeffekterne forventes at være bidrag til bedre borger/-patient- forløb, øget livskvalitet forbundet hermed, sparede behandlings- omkostninger såsom færre indlæggelsesdage og behandlingskontakter, evt. kortere økonomisk støtteperiode mv. samt kompetenceudvikling. Mål og forventet effekt (formål/succeskriterier) Større gensidig forståelse og respekt for hinandens styrker og kompetencer – med henblik på bedre og mere koordinerede indsatser til gavn for borgeren/patienten. Dette forventes at føre til mere effektive forløb. Analyse (hovedårsager bag problemstillingen) De forskellige aktører mangler indsigt i hinandens arbejde, kompetencer, rammer og arbejdsgange. Dette ses gennem brug af forskellige sprog og referencerammer, f.eks. i forhold til begrebet rehabilitering, som så igen giver anledning til misforståelser i samarbejdet, koordineringsproblemer og fornemmelsen af manglende sammenhæng. Opfølgning (fastholdelse) Medarbejdernes evaluering af effekten i forhold til at lære hinanden – og hinandens arbejde – bedre at kende. Reduktion i antallet af ”akutte kontakter” mellem sektorer Kortere indlæggelser Tværsektorielle forløb for unge med skizofreni i Region Sjælland

Praktisk erfaring med medarbejderudveksling Fra Psykiatrisk Akutmodtagelse til Køge Rådgivnings- og Behandlingscenter

Hvilken forskel oplever Center for socialpsykiatri, når samarbejdet fungerer tæt mellem region og kommune – en case Et forløb der hænger sammen Forudsigelighed og tryghed for den enkelte borger Hurtig hjælp i egen bolig Forbygger/undgår indlæggelse Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

En strategi i et ledelsesmæssigt perspektiv Socialpsykiatrien er i de senere år i mange kommuner kommet til at spille en stadig vigtigere rolle i forhold til at få et stigende antal borgere i job, uddannelse eller på anden vis videre i deres liv. I Roskilde har vi sat os to ambitiøse mål i Center for Socialpsykiatri: Vi vil være førende i forhold til at sætte tidligt ind med forebyggende indsatser. Vi vil være hurtigst til løbende at justere ind, så borgerne får lige præcis den hjælp, som sætter dem i stand til at skabe en god hverdag med et godt netværk og en højere grad af uafhængighed. For at nå disse mål, har vi sat os tre pejlemærker, som vil kendetegne vores virke på tværs af alt, hvad vi gør. Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Udfordrende: Hvis vi alle gør, som vi plejer, så fastholder vi status quo. Vi vil derfor udfordre de borgere, vi samarbejder med og give dem tro, håb og redskaber til at leve det gode liv, som de magter. Vi vil udfordre os selv og vores faglighed, så vi flytter os derhen, hvor vi bliver fagligt stærkere, og sammen med borgerne kan gøre en større forskel. Vi vil udfordre vores samarbejdspartnere og have modet til at gå nye veje og udvikle løsningsmodeller, der ikke tidligere har været afprøvet. Med resultat: I alt, hvad vi gør, er det i sidste ende resultatet, som er afgørende. Derfor måler vi ikke bare på alle fokusområderne i strategien. Vi understøtter og stimulerer også borgere til at tage ansvar for deres eget liv, og igennem vores tilbud giver dem mulighed for at få det bedre. Ved at lave pædagogiske handleplaner sammen med den enkelte borger, måler vi løbende på, hvordan vores indsatser giver mening, hvordan de lykkes, og hvordan vi sammen kan justere ind for at opnå endnu bedre resultater. Samarbejdende: At støtte udsatte borgere i at komme videre med deres liv eller forebygge at unge på længere sigt bliver afhængige af vores tilbud, kræver tæt samarbejde. Først og fremmest mellem Center for Socialpsykiatris medarbejdere og de borgere, der gør brug af tilbuddene. Men også ift. resten af kommunen, virksomheder, uddannelsesinstitutioner, pårørende, frivillige, andre forvaltninger, stat, region og kommuner, pressen og mange flere. Stærke, faglige samarbejdsrelationer er derfor noget, vi aktivt opsøger på tværs af alt, hvad vi arbejder med. Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

De 10 fokusområder Vi vil give et klart overblik over vores indsatser Vi vil være de rette medarbejdere på rette tid og sted Vi vil løbende vurdere, om hver enkelt borger tilbydes de rette muligheder Vi vil vejlede og støtte i gruppeforløb Vi vil lade medarbejdere, borgere og frivillige med skabe de fremtidige løsninger Vi vil styrke det faglige niveau Vi vil arbejde for, at flere borgere kan indgå i de almindelige tilbud Vi vil sikre gode overgange i samarbejdet med behandlingspsykiatrien Vi vil aktivt lede efter, om der er støtte, vi kan yde endnu mere effektivt Vi vil fortælle historierne om det, der lykkedes Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Et kig i krystalkuglen Ny strategi på de kommende år Samarbejdende, udfordrende … med resultat! Et stort og åbent fokus på psykosocial rehabilitering og recovery tænkning Åben dialog inspirerede netværksmøder Bedre og større kendskab til hinanden Vi tør sammen folde vores potentiale ud Et tværsektuelt samarbejde – partnerskab og sammenhængskraft Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune

Hanne Borch, Heidi Palludan og Henrik Suhr - Center for Socialpsykiatri Roskilde Kommune