LARS Lav Anterior Resektions Syndrom (LARS) Tarmdysfunktion efter behandling for rectumcancer Katrine J. Emmertsen, MD, PhD. Kirurgisk afdeling P Aarhus Universitetshospital, THG

Baggrund Rectumcancer 1350 nye tilfælde pr år Behandling: Kirurgi +/- kemostrålebeh. LAR: APR: 5 års overlevelse: 65%

Mesorectal Excision TME PME Bondeven P. 2013 Golden standard – mesorectal excision, rectum, mesorectal tissue incl. Lymph nodes etc. Bondeven P. 2013

Baggrund Lav Anterior Resektions Syndrom – LARS Inkontinens for luft og/eller afføring Hyppige afføringer Bydende afføringstrang Fragmentering af afføringen/tømningsbesvær Betydelig påvirkning af livskvaliteten (QoL) Værst umiddelbart postoperativt, gradvis bedring, stabil funktion efter 1-2 år.

LARS Problem: Formål med scoren: Manglende viden hos behandlere om syndromet Manglende information til patienter Manglende fokus på funktion ved ambulante kontroller Mangel på brugbart redskab til vurdering Wexner score, St. Marks score osv: ikke brugbare til LARS Formål med scoren: At udvikle et simpelt redskab til hurtig og effektiv screening af LAR patienter for at identificere patienter med behov for hjælp/behandling af tarmfunktionen.

Retrospektiv kohorte

Udvikling af scoren Omfattende spørgeskema om tarmfunktion + spørgsmål om påvirkning af QoL 50% / 50% til udvikling/validering af scoren Statistisk identifikation af 5 symptomer med størst påvirkning af QoL Point afhængigt af sammenhæng med QoL Lægges sammen til en total LARS Score

Udvikling af scoren: Score: Ingen LARS 0-20 point Minor LARS 21-29 point Major LARS 30-42 point

Validering: Test på 50% af populationen: Prediktion af nedsat QoL: Sensitivitet 73% Specificitet 83% Discriminant validitet: +/- NT: p<0.0001 >/< 5 cm: p<0.0001 TME/PME: p=0.0163 Low Anterior Resection Syndrome Score. Development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Emmertsen KJ et al. Ann Surg. 2012

Validering internationalt: Testet i Sverige, Tyskland, Spanien og Danmark* samt Holland og England**: Høj besvarelse Højsignifikant sammenhæng med QoL Høj sensitivitet og specificitet * International Validation of the Low Anterior Resection Syndrome Score. Juul T et al. Ann Surg. 2014 ** Validation of the English version of the Low Anterior Resection Syndrome Score (The LARS score). Juul T et al. Submitted to Ann Surg. 2014

LARS - hyppighed Fordeling i LARS grupper – 2-9 år efter operationen

Risikofaktorer for LARS * Korrigeret for alder, køn, operationsmetode, neoadjuverende terapi og tid siden OP.

Symptomer +/- NT

Konklusion 41% har Major LARS 2-9 år efter operationen 2,5 x øget risiko efter strålebehandling 2,3 x øget risiko efter TME Lidt højere risiko hos kvinder og hos yngre Ingen betydning af tid siden operationen (2-9 år) Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer. Bregendahl S. et al. Colorectal Dis. 2013.

LARS og QoL Prospektiv kohorte: Deltagende centre: Herning, Hillerød, Hvidovre, Randers, Svendborg, Aalborg og Aarhus. Diagnosticeret C. recti 1172 Ekskluderet grundet kriterier 515 (44%) Anden end LAR Operation 265 (23%) Missing 66 (6%) I alt LAR patienter til inklusion 326 Ønsker ikke at deltage 66 (20%) I alt inkluderet 260

LARS og QoL Spørgeskemaer: LARS score og EORTC QLQ-C30 Diagnosetidspunkt (n=260) Besvarede skemaer 246 3 mdr. opfølgning: Ekskluderede (mors, R1/R2, spredning osv.) 35 Drop-out 12 Besvarede skemaer 203 12 mdr. opfølgning: Ekskluderede (mors, spredning, stomi osv.) 12 Drop-out 8 Besvarede skemaer 193

LARS Resultater:

Risiko for LARS Resultater:

LARS og QoL Resultater:

LARS og QoL Konklusion: Tarmdysfunktion med Major LARS hos 58 % af alle patienter 3 mdr. efter operationen, falder til 46 % ved 1 år. Betydelig forøget risiko for Major LARS efter strålebehandling og efter TME Tæt sammenhæng mellem LARS og QoL “Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer” Emmertsen KJ et al. Br J Surg. 2013.

LARS og ileostomi TME patienter fra prospektive kohorte

LARS og ileostomi

LARS og ileostomi Konklusion: Betydeligt øget risiko for Major LARS efter tilbagelægning af ileostomi Ingen signifikant forbedring i funktionen over tid efter ileostomi Perspektiv: Behov for rutinemæssig opfølgning og behandling af LARS – f.eks. ved brug af LARS scoren…..

LARS scoren

Brugen af LARS scoren Tager patienten ca. 5 min at udfylde Tager lægen/sygeplejersken ca. 2 min at udregne Identificerer hurtigt patienter med svær LARS Kan bruges til at prioritere tiden i ambulatoriet Patienter med LARS skal rådgives og behandles, evt. viderehenvises til specialistbehandling Patienter uden LARS: ikke bruge tid på det.

LARS scoren i P-amb Alle patienter der kommer til 3 mdrs. og 1 års kontrol efter rectumcancer Får udleveret skema ved ankomst til P-amb Udfylder skemaet i venteværelset Afleveres til læge/sygeplejerske ved konsultationen Ved svær LARS: Information om behandlingsforsøg Henvisning til Analfysiologisk klinik

Mulig behandling af LARS Konservativ behandling: HUSK 1-2 spsk. x 2 dagligt Klysma/glycerolstikpiller/klystersprøjte til tømning Laksantia/Imodium efter behov Rådgivning om motion, kost, afføringsvaner osv. Eksperimentel behandling: Transanal Irrigation (TAI) Perkutan NerveEvaluering (PNE)

Behandlingsforsøg 20 Patienter med Svær LARS: Optimeret konservativ behandling 8-12 uger TAI 8 uger PNE 4 uger Washout 4 uger Foreløbige resultater: 11 patienter afsluttet: 4 god effekt af TAI 2 god effekt af PNE – har fået en SNS 4 god effekt af OKB Inkluderer stadig…

Perspektiver Lokalt i afdelingerne: Præoperativ information om risiko for LARS Vigtigt at gentage info før tilbagelægning af stomi! Mere opmærksomhed på funktion og QoL ved kontroller OKB til patienter med Svær LARS Mulighed for TAI ved behov (evt. PNE/SNS) Evt. henvisning til Analfysiologisk klinik, AUH THG

Perspektiver På landsplan: Indført på flere afdelinger til brug ved kontrol i amb. På vej: Obligatorisk brug ved kontrolbesøg Prospektiv registrering i DCCG databasen.

Perspektiver Internationalt: Valideret på Dansk, Svensk, Spansk, Tysk, Engelsk og Hollandsk. Igangværende valideringsstudier i Brasilien (portugisisk), Indien (indisk), Singapore (tamil, malay, mandarin), Italien og Tyrkiet Øvrige oversættelser: Kinesisk, Fransk, Koreansk, Tjekkisk I brug i flere store internationale studier En del af obligatorisk follow-up i Sverige og Holland?

Tak for opmærksomheden! Spørgsmål???