Clostridium difficile Lise Tornvig Erikstrup Læge, klinisk assistent. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

Oversigt Clostridium difficile Forekomst Årsag Symptomer Diagnose Behandling Forebyggelse CD027

Clostridium difficile Anaerob, Gram-positiv stavformet bakterie Sporedannende Nogle stammer producerer toksiner som menes at forårsage de kliniske symptomer Toksin A Toksin B Binære toksin Smitte Kontaktsmitte, fæko-orale rute Reservoir Tarmflora Omgivelser

Sporer Sporer. Græsk = frø Hvilende bakterieform. Produceres af voksende bakterier under ugunstige forhold. Yderst modstandsdygtige. Under gunstige forhold giver en hvilende spore anledning til dannelse af en bakteriecelle identisk med den oprindelige. Spiring kan ske i løbet af 1-2 timer.

Toksiner Toksin A og B Binære toksin slimhindebeskadigelse betændelse vandsekretion Binære toksin funktion ukendt

Forekomst C. difficile forekommer i normalfloraen hos Børn < 2 år 50 % Raske voksne 3 % Hos indlagte patienter stiger hyppigheden af koloniserede til 10 – 25 % over 60 % heraf vil være asymptomatiske

Forekomst 15-25 % af tilfælde med antibiotika udløst diaré skyldes C. difficile 90 % af alle tilfælde med pseudomembranøs enterocolitis skyldes C. difficile

Årsag til CDAD Clostridium difficile associated disease Ændring af tarmens normale flora giver anledning til kolonisering med C. difficile > 90 % af CDAD opstår efter eller i forbindelse med antibiotisk behandling Cephalosporiner Fluoroquinoloner Anden behandling kemoterapi syrehæmmende mavesårsmedicin

Risikofaktorer Alder > 65 år Andre konkurrerende sygdomme Maligne lidelser Mave-tarm kirurgiske patienter Immun suppression

Symptomer Asymptomatisk Diarre og mavesmerter Pseudomembranøs Colitis Toksisk megacolon Mortalitet på ca. 5 %

CDAD patogenese Udryddelse af normalflora og kolonisation Toksiner => cellebeskadigelse Inflammation Pseudomembraner

Eosin hæmtoxylin farvning Eosin hæmtoxylin farvning. Snit fra colon med vili lige ved overgangen til forandring med destruktion, inflammation og pseudomembran. Clostridier i pseudomembran påvist ved genusspecifikke antistoffer.

Diagnostik Dyrkning af C. difficile fra fæces Tidsperspektiv er 2 døgn for negativt svar og 4 døgn før positivt svar foreligger CCFA agar 2 døgn 5 % blod agar 1 døgn Resistens på anaerob agar 1 døgn Hvis moxifloxacin resistent sendes stammen til SSI til toksinbestemmelse Hvis toksin A, B og binært toksin positiv foretages PCR-ribotypning af stammen

Indikationer for diagnostik Antibiotika udløst diaré Blodig diaré Hospitalserhvervet diaré Pseudomembranøs colitis Toksisk megacolon

Behandling Seponer udløsende antibiotiske behandling Metronidazol Vancomycin

Behandling Svær infektion Vancomycin Metronidazol Pseudomembraner Intensiv afdeling 2 af følgende: > 60 år > 38,3°C Hypoalbuminæmi Leucocytose > 15x109/L Vancomycin 125 mg x 4 p.o. Metronidazol 250 mg x 4 p.o. Kelly. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.

Recidiv Hyppigst inden for 4 uger Risiko for 1. recidiv ca. 20 %

Forebyggelse Fornuftig antibiotikapolitik God hygiejne Isolation ved CD027 og mistanke om CD027

Udbrud med C. difficile CD027 En succesrig klon - Ny undertype PCR ribotype 027 NAP1 (North American pulsed-field type 1) Mere virulent Flere toksiner (toksin A, toksin B, binære toksin) Større smittepotentiale Flere sporer Højere morbiditet og mortalitet

2006

2009 73 tilfælde Næsten alle patienter har forudgående modtaget behandling med antibiotika Stammen er resistent for moxifloxacin, clindamycin og erythromycin

Udbrud af CD027 på Sjælland Dage fra indl. til diagnose 9,5 (0-72) Antibiotika inden for 60 dage 55 (93%) Mortalitet 13 (22%) Recidiv 9 (15%) Dage til recidiv 31 (23-50) Symptomer: Diarre 36 Pseudomembranøs colitis 20 Toxisk megacolon 2 Sepsis 8 Ukendt 2 59 patienter med 68 episoder, dvs 9 relaps.

CD027 og toksinproduktion X 16 X 23 Toxinotype 0 er referencestammen og den mest almindeligt forekommende, toxinotype 3 udgør mindre andel. Der er påvist toxinotype 0 og I – XXII ved analyse af pathogenecity island (PaLoc) Figure 3. In vitro production of toxins A and B by C difficile isolates. Median concentration and IQRs are shown. C difficile strains included 25 toxinotype 0 and 15 NAP1/027 strains (toxinotype III) from various locations. Warny. Lancet 2005, 366 :1079-1084.

C. difficile konklusion Introduktion af ny virulent stamme CD027 Antibiotikabehandling øger risiko for sygdomsudvikling Større sygelighed ved infektion Nosokomiel smitte Udbrud i Danmark er påvist