Brand og ildspåsættelse En patient indlagt i somatisk afdeling udvikler paranoide tanker og sætter ild til sin seng

Hændelse En patient, der oprindelig er indlagt i åbent psykiatrisk afsnit, bliver overflyttet til somatisk afsnit for at få reguleret sin diabetes. Patienten lider af organisk psykosyndrom som følge af et markant alkoholmisbrug og overforbrug af medicin. En nat - to døgn efter indlæggelsen i somatisk afsnit - udvikler patienten paranoide tanker og sætter ild til sin seng.

Epidemiologi Der findes ikke specifikke opgørelser for ildspåsættelser og brande på sygehuse Generelle tal viser, at der i Danmark hvert år dør omkring 80 personer som følge af brande. Herudover kommer ca. 100 personer så alvorligt til skade, at de er i akut livsfare.

Årsagsanalyse Kerneårsag 1 Patientens hovedproblem er ændret fra at være psykiatrisk til somatisk, og vurdering af patientens psykiske tilstand nedtones til fordel for vurdering af effekten af ændringer i behandlingen af diabetes. Derfor øges sandsynligheden for, at patienten – uden det bliver erkendt – kan udvikle paranoide forestillinger, der kan føre til ildspåsættelse.

Årsagsanalyse Kerneårsag 2 Ildslukkeren fungerer ikke umiddelbart, og der er usikkerhed om, hvor brandstedet er. Derfor øges sandsynligheden for, at der opstår forsinkelser, både hvad angår personalets forsøg på at slukke branden og brandvæsenets ankomst til afsnittet.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1  Der udarbejdes nye retningslinjer for vurdering af psykisk syge patienter, indlagt i somatisk afsnit, herunder: at en psykiater dagligt skal vurdere patienten at psykiatriske sygeplejersker skal give faglig sparring om observation og pleje af potentielt psykotiske patienter at et ’actioncard’ skal give konkrete anvisninger for, hvordan man skal agere, såfremt en patient bliver psykotisk og udadreagerende.

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 Programmet for uddannelse af personalet i håndtering af brand bliver udbygget til at omfatte både teori og praktiske øvelser. Der bliver indført ’inspektionsrunder’ i samtlige sengeafsnit. Her bliver personalet spurgt om deres viden og færdigheder ved håndtering af brand og røg. Ligeledes bliver brandudstyret kontrolleret, og det bliver vurderet, om der er frie flugtveje. Afdelingens ledelse modtager en rapport med resultatet og har ansvar for, at evt. problemer bliver løst.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.