Reumatologi – Behandling af leddegigt og ryglidelser Dr.med. Jesper Nørregaard Formand DRS Klinikchef – Nordsjællands hospital, Hørsholm

Leddegigt Prevalens: Ca. 1%, stigende med alderen Forløb: Leddestruktioner Invaliditet Tidlig død Patofysiologiske aspekter Lymfocyt-aktivering Interleukiner Ætiologi Genetik (vævstyper) Tobak

Diagnosen – syndrom diagnose ACR-diagnostiske kriterier Symmetrisk polyartrit Erosiv artrit Anamnese - Klinisk ledhævelse Abnorme blodprøver CRP, Reumafaktorer, anti-ccp Billeddiagnostik Ultralydsscanning, MR-scanning

Behandling NSAID Binyrebarkhormon DMARD Lokalt Systemisk methotrexat, leflunomid, salazopyrin, hydroxyklorokin, cyklosporin, myocrisin Kombinationer af ovenstående

Biologiske lægemidler TNF-alfa antagonister (>90%) Antistoffer (infliximab, adalinumab) Opløselige receptorer (eternacept) B-celle modulatorer (retuximab) Andre interleukin antagonister på vej

TNF-alfa antagonister Små forskelle Antistof dannelse Administration Positive effekter (grad 1A evidens) Mindsker symptomer Stopper destruktioner fuldstændigt Bivirkninger (sjældne) Infektioner (Tuberkulose) Immunologiske (udslet, allergiske reaktioner, neurit) Malignitet? (2-3 gange øget forekomst af solide tumorer)

Omkostningseffektivitet? Hvilke kriterier skal vi bruge? Pris: 50.000 -130.000 kr/år. Hvor meget effekt opnås? (hvilke kriterier) Livskvalitet (Qualy) Langtidseffekter (pga erosioner) Livslængde Bedret sygdomskontrol Bivirkninger

Indikationer En stort antal patient med (og uden) leddegigt henvises mhp. evt. biologisk behandling Kliniske retningslinier for opstart Betydelig klinisk sygdomsaktivitet Anden behandling utilstrækkelig Ledødelæggelser Ingen retningslinier for ophør Betydelige variation nationalt og internationalt mellem 5 og 50%

Mb. Bechterew Inflammatorisk rygsygdom Hyppighed 0,5%? Mange lighedspunkter med leddegigt De klassiske DMARD hjælper dårligere God effekt af TNF-alfa hæmmer

Degenerative ryglidelser Prevalens: Ca. 10-20%, stigende med alderen Patoanatomiske aspekter Degeneration af diskus og facetled, instabilitet Nervetryk (spinalstenose, prolaps) Centralnervøse smertemekanisme (Osteoporose) Forløb: Varierende, årsag til store økonomiske omkostninger Ætiologi Genetik (forældre) Tobak

Behandling af de almindelige ryglidelser Fokus på at undgå passivisering/sygeliggørelse: Sundhedspædagogik/information/adfærdsterapi/ smertemestring/psykoterapi Analgetika/NSAID/morfika Fysisk træning Operative muligheder Lette nervetryk (prolaps fjernelse, laminektomi) Stabilisering (med og uden instrumenter)

Problemer Sundhedspædagogik: Hvem og hvordan. Er behandlerne uddannet hertil. Smertestillende hjælper ofte beskedent og på kort sigt Fysisk behandling (manipulation/træning) Hvem (usikker betydning af forskellige pato-anatomiske fund) Hvordan

Operationer er i kraftig vækst, privat og offentligt Evidens (metodologiske problemer): God effekt af nervetryks operationer (70-85% ) Varierende effekter af stabilisering (50-60%?) Dårligere effekt på længere sigt? Nye degenerationer Dårlig sammenhæng imellem billeddiagnostik og symptomer.

Dagligdagen Størstedelen varetages i primærsektoren Mange aktører (praktiserende læger, terapeuter, kiropraktorer) Sygeliggørelse et problem Stigende pres for udredning og operation

Behov for Øget forskning om basale aspekter og behandling Kvalificering af behandlere Bedre organisering og samarbejde mellem sundhedsvæsnets aktører Ændring i incitament strukturer