Tilknytningsmønstre i misbrugsbehandling Temadag for Selskab for Misbrugspsykologi, 27/11 2014 Sarah Daniel, aut. cand.psych., PhD

Program for dagen 10:00 – 10:50 Tilknytningsmønstre hos voksne 10:50 – 11:00 PAUSE 11:00 – 12:00 De fire prototypiske mønstre 12:00 – 12:45 FROKOST 12:45 – 14:30 Tilknytning og misbrugsproblematikker (inklusive casearbejde) 14:30 – 14:50 KAFFEPAUSE 14:50 – 16:00 Tilknytning og behandlingsrelationer

Tilknytningsteori – kort intro John Bowlby, engelsk psykiater (1907-1990) Mary Ainsworth, canadisk psykolog (1913-1999) Behovet for tilknytning er evolutionært betinget og livslangt Tilknytning varierer i kvalitet afhængig af den omsorg, som tilknytningsfigurerne yder Tryg tilknytning er alt andet lige forbundet med positiv socioemotionel udvikling på længere sigt Utryg tilknytning, tab og traumer kan give problemer

Tryg base og sikker havn

Børns tilknytning Fremmedsituationen er en metode til at måle små børns tilknytning til en konkret omsorgsperson Tilknytningsmønsteret vurderes på baggrund af barnets adfærd i.f.m. adskillelse og genforening med omsorgs- personen Fire kategorier: Tryg (B), undgående (A), ambivalent (C) og desorganiseret (D) Børn kan have forskellig tilknytning til forskellige omsorgspersoner

Voksnes tilknytningsmønstre Hos voksne er tilknytningsmønsteret generaliseret – der er et mønster, som man hælder til på tværs af relationer Tilknytningsmønsteret består i måder at organisere tanker, følelser og handlinger i.f.t. tilknytningsspørgsmål Tilknytningsmønsteret bliver tydeligt i tilknytningsrelaterede situationer: Når man føler sig truet, udsat, bange, ked af det etc. Når andre i éns nærhed føler sig truet, udsat, bange, ked af det etc. Tilknytningsmønsteret afspejles relationelt og narrativt

Måleinstrumenter Tilknytningsinterviewet for voksne (AAI) Velundersøgt i udviklingsmæssige sammenhænge Ressourcekrævende Spørgeskemametoder, fx ECR Billigt, nemt Ikke valideret i udviklingspsykologiske forløbsundersøgelser De to metoder baserer sig på samme teori, men overlapper (stort set) ikke empirisk (Roisman, Holland, Fortuna, Fraley, Clausell, & Clarke, 2007)

Spørgeskemametoder Tryg (secure) Overoptaget (preoccupied) Afvisende Lav ængstelighed Høj ængstelighed Høj undgåelse Lav undgåelse Tryg (secure) Overoptaget (preoccupied) Afvisende (dismissing) Frygtsom (fearful)

Tilknytningsinterviewet for voksne Udviklet af den amerikanske psykolog Mary Main og kolleger m.h.p. at forudsige børns tilknytning 20 spørgsmål om relationen til barndommens tilknytnings- figurer + tanker om relationens betydning Fandt narrative markører, som differentierede mellem forældre hvis børn havde forskellige tilknytningsmønstre Interviewet er primært et forskningsinstrument, som det kræver langvarig uddannelse at kode pålideligt Kræver en særlig, tilbageholdende interviewerstil

Tilknytningsinterviewet - uddrag Giv mig fem tillægsord, som beskriver dit forhold til din mor, så langt tilbage i barndommen, som du kan huske. Du beskrev forholdet som ________. Er der nogen erindringer eller begivenheder, som kan illustrere, hvorfor du valgte det ord? Hvem følte du dig tættest på af dine forældre, og hvorfor? Følte du dig nogensinde afvist som barn? Hvorfor tror du, at dine forældre gjorde, som de gjorde, da du var barn Er der noget særligt, som du føler, at du frem for alt har lært af din barndom?

Tilknytningsinterviewets kategorier Andel Fremmedsituation Tryg (secure/autonomous/F) Ca. 56% Tryg (secure/B) Afvisende (dismissing/Ds) Ca. 16% Undgående (avoidant/A) Opslugt (preoccupied/E) Ca. 9% Ambivalent (resistant/ambivalent/C) Ubearbejdet (unresolved/disorganized/U) Ca. 18% Desorganiseret (disorganized/disoriented/D)

Mønstrenes dimensionalitet

Kontinuitet og stabilitet Kontinuitet fra 1-års alderen til voksen: Blandede resultater – tendens i retning af ”lawful continuity / discontinuity” Metaanalyse af Pinquart, Feußner, & Ahnert (2013): Over- ordnet stabilitet på r = ,39 hvad angår tryg/utryg Stabilitet falder med tid, ingen forudsigelseskraft efter 15 år Mere stabilitet i lavrisiko-samples Utryg tilknytning er mere stabil end tryg tilknytning i risiko- samples

”Erhvervet tryghed” Trygge tilknytningsmønstre hos voksne er ikke ensbety- dende med en lykkelig barndom Positive erfaringer i andre relationer og følelsesmæssig bearbejdning kan muliggøre skift fra utryg til tryg Evnen til at forholde sig balanceret og mentaliserende i.f.t. vanskelig opvækst  evnen til at fungere som tryg tilknytningsfigur I givet fald beskrives vanskelige og lidelsesfulde oplevelser åbent og afbalanceret

Tryg tilknytning

Overordnede kendetegn Solidt selvværd og afbalanceret selvbillede Åbenhed om følelser og egen sårbarhed Søger støtte hos andre, indgår gerne i forpligtende relationer Konstruktiv konflikthåndtering – tiltro til, at konflikter kan løses Indlevelse og omsorg for andre Grundlæggende tillidsfuld, positive forventninger til andre

Sammenhæng og troværdighed Generelle beskrivelser (fx tillægsord) underbygges og hænger sammen med konkrete episoder Episoder udfoldes på en levende måde – man får et billede af, hvad der er sket, og hvad det har betydet for de involverede personer Man får ikke en fornemmelse af, at personen prøver at ”manipulere” med éns indtryk – historien lægges åbent frem Fortællingen flyder frit – emnet virker velkomment

Mentalisering og eftertanke Personen tænker sig om undervejs – studser måske over en ny tanke eller retter på sin egen formulering Personen beskriver sig selv og andre som væsner med tanker, følelser, ønsker og planer Ydmyghed i forhold til muligheden for at vide udtømmende besked om eget og andres mentale liv Opmærksomhed på forskellige perspektiver Beskriver måske ændringer i egne holdninger eller en udvikling i perspektivet på noget

Balance og tilpasning af information Beskriver selv og andre afbalanceret, hvad angår positive og negative træk – hverken idyllisering eller ensidig bebrejdelse Tager hensyn til tilhøreren og forklarer og introducerer i det omfang, det er nødvendigt Er hverken overdrevet ordknap eller overdrevet talende – samarbejder uden at miste blikket for relevansen Vanskelige følelser beskrives balanceret – hverken bagatellisering eller overdramatisering

Okay, det næste ord du brugte om forholdet til din mor var ”tæt” Okay, det næste ord du brugte om forholdet til din mor var ”tæt”. Kan du give nogen eksempler på det? Tæt, ja, når jeg tænker over det nu var det måske også lidt for tæt. Jeg fortalte min mor alting og hun betroede sig også til mig, om sit forhold til far blandt andet. For eksempel engang de havde været oppe at skændes om noget med hans job, der gjorde hun rigtig meget ud af at forklare mig, hvad det var de var uenige om, og jeg var ikke så gammel dengang, otte eller sådan noget. Jeg tror bestemt, hun mente det godt - hun syntes nok det var vigtigt, at jeg forstod, hvad der var på spil - men måske skulle hun hellere have ladet være med at indvie mig så meget i det, jeg blev jo alligevel ret bekymret. Men det betød nu ret meget for mig, at jeg vidste, at jeg altid kunne gå til hende, så det var nok mest godt, selv om det indimellem kunne blive lidt anstrengende.

Undgående/ afvisende tilknytning

Overordnede kendetegn Værdsætter styrke og uafhængighed – vil helst ”klare ærterne” selv Ignorerer eller nedtoner vanskelige følelser Begrænset tiltro til, at andre vil være støttende og hjælp- somme Utilpas ved intimitet og nærhed, føler sig omklamret Undgår helst åbne konflikter, ”stikker hovedet i busken” Begrænset indlevelse – tilbøjelighed til at være kølig, hvis andre har det svært

Generalisering og abstraktion Holder som regel fortællingen på et forholdsvis abstrakt plan - der beskrives få konkrete episoder Det kan være svært at danne sig et levende billede af, hvordan personens barndom egentlig har været Forholdet til forældre beskrives som oftest i overordnede positive vendinger, som ikke underbygges med specifikke erindringer Konkrete episoder kan modsige positive, generelle beskrivelser uden at personen lader til at bemærke dette

Ordknaphed og undvigemanøvrer Fatter sig i korthed, når emnet falder på tilknytning Opfordrer implicit intervieweren til at ”komme videre” Skifter emne til mindre følsomme områder, flytter fokus fra det personlige forhold til mere instrumentelle ting Hævder ofte ikke rigtig at kunne huske noget, især når der spørges ind til illustrationer af positive tillægsord Der kan opstå pauser, som virker anspændte Personen giver indtryk af ikke at opleve det som relevant eller meningsfuldt at dvæle ved tilknytningserfaringer

Bagatellisering og idyllisering Barndommen og relationen til forældrene beskrives ofte som ”helt normal”, tryg og god Der kan være et komplet fravær af beskrivelse af vanskelige følelser – personen vil for eksempel benægte nogensinde at have følt sig afvist Hvis vanskelige episoder eller følelser beskrives, bagatelli- seres de – det var ”ikke noget særligt” eller ”ikke så slemt” Personen kan også undskylde forældrene – ”vi var også umulige” – eller hævde at være blevet stærkere af hårdhed

Okay, og så sagde du, at din mor var kærlig? Ja, øhm, jeg tror bare det var mit generelle indtryk af, øh, hendes interesse for ting, jeg gjorde. Jeg synes bare, det virkede kærligt. Hun var en rigtig god mor for os. Kan du komme i tanke om en episode, der kan illustrere det? Nej egentlig ikke, det er bare sådan det hele. Bare tag dig god tid. Måske kommer du kommer i tanke om noget. Nej, det tror jeg ikke. Så beskrev du også forholdet som omsorgsfuldt? Ja, hun var jo altid kærlig over for os. Vi fik også mange lommepenge, og vi var på skiferie sammen hvert år.

Ambivalent/ opslugt tilknytning

Overordnede kendetegn Usikkert selvværd og tilbøjelighed til at klynge sig til andre Ruger over og forstærker negative følelser Søger bekræftelse, men lader sig ikke rigtig berolige, når den bliver givet Uklare grænser mellem selv og andre Frygter det værste, angst for at blive forladt Overdreven indlevelse – lader sig rive med og bliver overvældet

Ordrigdom og tangenter Kan tale meget længe og detaljeret om tilknytnings- relaterede erfaringer, men tit i brudstykker Lader sig rive med af emnet og mister fornemmelsen for, hvad der er relevant information for intervieweren Kan tage lange afstikkere, hvor den ene association leder til den næste, indtil det oprindelige emne tabes af syne Fortællingen kan blive meget rodet, og personen har svært ved at ”hæve sig op” på et mere generelt plan og skabe overblik

Indforståethed og uklarhed Forudsætter, at intervieweren deler personens perspektiv på noget, eller prøver at få intervieweren på ”sin side” Omtaler personer, steder etc. uden at introducere dem ordentligt eller citerer pludselig dialog Bruger vage udtryk eller nonsensord, undlader at færdiggøre sætninger Udtaler sig autoritativt om andre menneskers tanker og følelser Springer pludseligt mellem fortid og nutid

Følelser ”forstyrrer” fortællingen Fortællingen ofte præget af følelser, enten vrede bebrejdel- ser eller frygt Følelserne beskrives ikke bare som en integreret del af beskrivelsen af begivenheder, men ”demonstreres” og dramatiseres gennem fx stemmeføring Følelserne får fortællingen til at falde fra hinanden og blive ekstra rodet Det er som om personen ikke kan ”komme videre”, men fortsat er filtret ind og ikke kan sætte oplevelserne i perspektiv

Du sagde at forholdet til din mor var præget af skyld Du sagde at forholdet til din mor var præget af skyld. Er der nogen episoder fra dengang, som du kommer i tanke om i forbindelse med det? Åh gud, jamen det var bare det hele, det hele! Lige fra, for jeg kan huske jeg gik i første klasse eller noget, eller nej det var i, jeg kan ikke have været mere end fire eller yngre? Altid den skyld der, du ved hvad jeg mener, ik’, jeg gik i søndagsskole og alting fra jeg var helt lille og Gud holder øje med dig så du må hellere opføre dig ordentligt og dadadada, jeg skulle altid have skyldfølelse over et eller andet, det var det, hun var ude på, der var en gang hvor [langt, rodet eksempel] og sådan er hun altid, her den anden dag var hun virkelig bare for langt ude, hun havde ringet til Anton og sagt, at jeg [fortsætter…]

Desorganiseret/ ubearbejdet tilknytning

Overordnede kendetegn Angst for involvering og angst for at være alene – har svært ved at finde brugbar strategi og kan skifte kaotisk Dissociation ved tilknytningsmæssig belastning Kontrollerende adfærd som kompensation – kan på overfladen virke velfungerende, men på ”forceret” måde Har svært ved at leve sig ind i andre, fordi egen angst kommer på tværs Mistillid til andre, frygt for tab, ulykker eller overgreb

Traumemateriale ”forstyrrer” Viser sig først og fremmest i påfaldende måder at omtale dødsfald eller traumatiske oplevelser på Kan omtale traumatiske begivenheder uopfordret, uden for kontekst Skifter måske pludselig ”stil” når talen falder på traumatisk indhold – bliver usammenhængende, påfaldende højtidelig eller ekstremt detaljeret Fortællingen kan have en underlig ildevarslende kvalitet, selv om der ikke direkte beskrives traumatiske hændelser

Bratte skift og ”huller” Kan skifte pludseligt mellem ordknap, kølig stil og lange, vrede anklager og bebrejdelser Der kan være lange pauser, hvor personen virker mentalt fraværende, for så pludselig at fortsætte, som om intet var hændt Andre ”stemmer” kan pludselig trænge ind i fortællingen – for eksempel en grænseoverskridende mor Der kan være uklarhed omkring tidspunkter for begiven- heder, hvem der var til stede etc.

Svigtende realitetstestning Afdøde personer omtales måske i nutid, som om de stadig er der og har indflydelse Der kan være en fornemmelse af uvirkelighed omkring beskrivelsen af traumatiske begivenheder Magisk tænkning – for eksempel en følelse af at være ansvarlig for et dødsfald uden konkret grund Oplevelser af ikke at kunne styre egne handlinger, men at fx en far, som har begået overgreb, ”styrer” én

Kan du sige lidt om, hvordan du reagerede, da du hørte, din ven var død [for fem år siden]? Først så græd jeg rigtig længe, men så, så var jeg bare, jeg ved ikke sådan helt følelsesløs. Jeg skulle… øhm, jeg tog over til begravelsen, og …(45 sekunder). Han var den bedste ven, jeg har haft, min første rigtige ven, og vi er blevet ved med at være venner, hele tiden. Nu bor jeg herovre, men han bor stadigvæk i Vejle, på Østergade 33, så jeg tog derover, det var den 4. april, en tirsdag, og hans mor havde spurgt mig, om jeg kunne holde tale til begravelsen, men det kunne jeg ikke klare, for vi er så gode venner, og det ville bare være for svært. Jeg tror, han synes, det er ok egentlig, selv om det måske havde været bedre, hvis jeg ikke var taget til den fest dagen før han døde

Tilknytning, psykopatologi og misbrug

Normalitet og psykopatologi Utryg tilknytning er ikke ensbetydende med psykisk sygdom og det er ikke det samme som tilknytningsforstyrrelse, F94 Det er ganske ”normalt” at være utrygt tilknyttet Andelen af utrygt tilknyttede er væsentligt højere blandt mennesker med psykiske problemer Der er generelt ikke noget en-til-en forhold mellem specifikke lidelser og specifikke utrygge mønstre Stort set alle undersøgelser er tværsnitsundersøgelser = vi kan principielt ikke vide, hvad der er årsag og virkning

Tilknytning og personlighedsforstyrrelse PD sandsynligvis forbundet med utryg tilknytning i barn- dommen + genetisk sårbarhed / traumatiske erfaringer Ekstreme, desorganiserede eller særligt dysfunktionelle forsøg på at hyperaktivere eller deaktivere tilknytning Klart en sammenhæng, men forskellige ”snit” og terminologier Nogle dimensioner, som spiller en væsentlig rolle i særlige personlighedsforstyrrelser, har ikke noget særligt med tilknytning at gøre

Studier baseret på AAI Ti studier (BPD N = 107; APD N = 82) sammenfattet af Dozier, Stovall-McClough, & Albus (2008)

Spørgeskemabaserede studier Mange flere studier, de fleste også tværsnitsstudier – svært at sammenfatte Tvillingestudie med DAPP (239 par; Crawford, Livesley, Lang, Shaver, Cohen, & Ganiban, 2007): Tilknytningsængstelighed associeret med emotionel dysregulerings- faktor via fælles genetiske faktorer Tilknytningsundgåelse associeret med inhibitedness-faktor via ikke- fælles miljøfaktorer Sammenhæng mellem fx dependent PD og tilknytningsæng- stelighed, avoidant PD og frygtsom tilknytning, skizoid PD og tilknytningsundgåelse

Tilknytning og misbrug Adskillige studier kæder alkoholforbrug og brug af andre stoffer sammen med utryg tilknytning En del collegesamples – ikke nødvendigvis personer med egentligt misbrug Spørgsmålet om, hvad der er årsag og virkning er særdeles relevant i relationen mellem (utryg) tilknytning og misbrug Længerevarende misbrug kan påvirke tilknytning via: Gradvis nedbrydning af sociale relationer Biologiske ændringer

Casearbejde i grupper 6 grupper med 5 personer i hver Læs de to terapiuddrag fra behandling af klienter med bulimi og diskuter: Hvilket tilknytningsmønster tror I, at de to klienter har? Hvorfor, hvad baserer I det på? Hænger tilknytning og de konkrete symptomer sammen for klienterne? Hvordan? Andre indfald eller associationer til egen erfaring? 30 minutter til at læse og diskutere, vi samler op i plenum

Affektreguleringsmønstre Velfungerende affektregulering involverer både ”feeling” og ”dealing” (Foshas formulering) Undgående/afvisende tilknytning: Vanskeligheder med at føle – afskåret fra og undgår aktivt sårbare følelser Ambivalent/opslugt tilknytning: Vanskeligheder med at regulere / cope – kan ikke orientere sig i følelser og handle adækvat ud fra dem Desorganiseret/ubearbejdet: Begge typer af vanskeligheder – mere fundamentale sammenbrud, når følelser aktiveres

Tilknytningsteoriens bidrag Henleder særlig opmærksomhed på affektregulering i en tilknytningskontekst Det er, når tilknytningssystemet aktiveres eller truer med at blive det, at tingene spidser til Aktivering af tilknytning  forsvarsstrategier + mentalise- ringssammenbrud + maladaptive selvreguleringsforsøg Tilbyder en teoretisk ramme for, hvordan man kan tænke om noget af dynamikken i stofmisbrug

Stoffet som tilknytningsfigur Misbruget kan stå i stedet for egentlige tilknytningsfigurer og blive en kilde til tryghed i sig selv Svært at slippe trods negative effekter – som en utryg tilknytningsfigur, man ikke desto mindre er knyttet til Trøst og selvomsorg i misbruget Misbruget, som det man ved, at man kan regne med, og som man altid kan ty til – noget, man har ”i baghånden” Selvforstærkende effekt, fordi misbruget efterhånden sender andre nære relationer ”ud af spillet”

Andre motivationssystemer God grund til at antage, at tilknytning spiller en central rolle i mange misbrugsproblematikker, men: Det kan variere fra person til person Det kan variere i forskellige faser i en misbrugs”karriere” Andre vigtige motivationssystemer er fx udforskning, omsorg, rang/status, seksualitet Både rang/status og seksualitetssystemerne kan sagtens være involveret for nogen Fx ”drikke sig mod til” at markere sig socialt

Tilknytning og psykoterapi

Den terapeutiske relation Bowlby beskrev selv terapeutens rolle som et spørgsmål om at udgøre en ”tryg base” for klientens udforskning Et vist minimum af tryghed er forudsætning for en konstruktiv terapeutisk proces Det diskuteres i hvilket omfang man som terapeut kan og skal fungere som tilknytningsfigur Tilknytningsfigur bliver man ikke fra den ene dag til den anden – det tager tid Måske dannelsen af alternativ tilknytningsrelation har en særlig funktion i misbrugsbehandling?

Tilknytning og terapeutisk alliance Det er empirisk velunderbygget, at en god terapeutisk alliance er en prædiktor for et godt terapeutisk udbytte Alliancen består ifølge Bordin af: Enighed om mål, enighed om opgaver/metoder og et følelsesmæssigt bånd Mange undersøgelser har fundet sammenhæng mellem tryg tilknytning hos klienten og god alliance, især m.h.t. båndet Forskellige udfordringer med de utrygge mønstre – for nogen er nærheden truende, for andre autonomi Arbejdet med at etablere en bæredygtig alliance kan være en stor og vigtig del af terapien

Tilknytning og modoverføring De utrygge mønstre kan fremkalde forskellige karakteristiske følelser hos en terapeut Fx kedsomhed eller følelse af at blive afvist af undgående klient eller forvirring og overvældethed med ambivalent klient Vigtigt at forstå baggrunden for klientens mønster for at undgå at blive trukket ind i komplementær reaktion OG: Vigtigt at være opmærksom på sin egen del af dynamikken – terapeuter har også tilknytningsmønstre…

Match og relationel dynamik Dozier og kolleger: Undersøgelser som tyder på fordele ved terapeuter, som ”korrigerer” klientens stil Undgående klienter bedre resultater med trygge terapeuter, som tenderer mod ambivalent mønster Ambivalente klienter bedre resultater med trygge terapeu- ter, som tenderer mod undgående mønster Zonen for nærmeste udvikling – gabet mellem klienten og terapeutens stil kan blive for stort Endnu få undersøgelser og blandede resultater m.h.t. match mellem klienters mønstre og terapiformer

Utryg tilknytning som forsvarsmønstre Funktionen af det utrygge mønster: Hvad er det, man frem for alt prøver at undgå? Undgående/afvisende tilknytning – overvejende ”issues” med sikker havn: At være afhængig, at være udleveret til andre At mærke og udtrykke sårbarhed, at bede om hjælp Ambivalent/opslugt tilknytning – overvejende ”issues” med tryg base: At blive forladt, at stå alene At tage selvstændigt stilling, at stå på egne ben

Regulering af terapeutisk ”afstand” Fra Daly & Mallinckrodt (2009)

Fasespecifik tilpasning af stil Tryg afstand i begyndelsen med undgående klient Sagsorienteret, fokus på det ”ufarlige”, normalisere Tryg nærhed i begyndelsen med ambivalent klient Indfølende opbakning, plads til historier og ”ventilering” Udfordrende øgning af nærhed hen ad vejen med undgående klient Spørge til følelser, spejling, fokus på relationen Udfordrende øgning af afstand hen ad vejen med ambivalent klient Insistere på selvstændig vurdering, problemløsning

Desorganisering: særlige udfordringer Klienten kan undgå tilknytningsaktivering ved at lade et andet motivationssystem ”lede” i kontakten Rang/konkurrence (devaluerer terapeuten) Seksualitet (flirtende adfærd) Omsorg (passer på terapeuten, prøver at organisere) Klienter kan opleve både dependent hjælpeløshed og fobisk angst for tilknytning i den terapeutiske relation Ligegyldig hvad terapeuten gør vil han/hun risikere at være for fjern eller for tæt på Konstant monitorering, appellere til samarbejdssystemet