Lis Raabæk Olsen Læge, ph.d. SCL-skalaen Lis Raabæk Olsen Læge, ph.d.

SCL-skalaen Baggrund og indhold Validitet og reliabilitet Dansk normmateriale Cases Sensitivitet for ændringer Betydende faktorer Screening for depression

Subskalaer Somatisering Interpersonel sensitivitet Depression Angst Fobisk angst Obsession-compulsion Fjendtlighed Paranoid tankegang Psykoticisme I kender givetvis skalaen, der jo faktisk er den hyppigst anvendte skala inden for psykoterapeutisk forskning, men som indledning vil jeg lige gennemgå de 9 subskalaer, som er indeholdt i skalaen

Globale indekser GSI Global Severity Index (mål for antal og intensitet af symptomer) PST Positive Symptom Total (mål for antal af positive symptomer) PSDI Positive Distress Index (mål for intensitet af positive symptomer) Og lige kort, samtlige items der udover de 9 subskalaer også omfatter 7 tillægs-items, kan omregnes til 3 forskellige globale indekser. Det hyppigst anvendte og mest brugbare er GSI der både udtrykker antallet og intensiteten af symptomer. PST måler antallet af positive symptomer, dvs. hvor mange items hvor der er scoret over 0, man kan også kalde det omfanget eller spændvidden af symptomer. Og endelíg PSDI, der måler intensiteten af de positive symptomer, altså hvor højt scorer man gennemsnitligt på de items, der er scoret over 0.

(Hopkins) Symptom Checklist Psykologisk eller mental distress Udvikling startet for over 50 år siden 9 subskalaer + 3 globale indekser Likert skala 0 – 4, tidsramme 1 uge SCL-90 + SCL-90-R SCL-92 Oversættelse Validering af subskalaer og samlet mål Det man måler med skalen kaldes psykologisk eller mental distress. Udviklingen af skalaen startede for over 50 år siden i form af Cornells medical index, et udtryk for discomfort eller neurotisk distress, hvis formål var i forskningsøjemed at måle effekten af psykoterapi. Som jeg lige har nævnt består skalaen af 9 subskalaer og 3 globale indekser. Der måles på en Likert skala der går fra 0 – 4, der spørges til i hvilken grad man har været plaget af det pågældende symptom, og skalen går fra ”slet ikke” til ”særdeles meget”. Tidsrammen er den seneste uge, men den kan tilpasses til aktuelle relevante andre perioder, eksempelvis 2 uger eller en måned. Så er der hele spørgsmålet om SCL-90 og SCL-90R. Der er ivrige fortalere for den ene eller den anden, og det har skabt en del forvirring. Vi gjorde det, at vi brugte foreningsmængden af de to skalaer da vi gennemførte vores undersøgelser og kaldte den SCL-92. Den består nemlig blot af to ekstra items, og de tre skalaer er således ret så identiske. Vi har da også vist meget høj korrelation mellem de tre versiner. De to items, der adskiller sig, hører begge til subskalaen angst. Fordelen ved SCL-92 er, at man altid kan trække data ud til sammenligning med andre studier uanset hvilken version der er anvendt. Der findes også en række forskellige danske oversættelser af skalaen, så vi startede med at få SCL-92 oversat efter traditionelle principper med to uafhængige professionelle translatører, en ekspertgruppe der udviklede en konsensusversion, og med tilbageoversættelse af 2 andre translatører og endelig konsensus ved ekspertgruppen. Tidligere har man anvendt faktoranalyse i en lang række studier, og man er kommet frem til en lang række forskellige faktorer, fra 1 til 10. Årsagen kan være, at der faktisk findes forskellige faktorer i forskellige populationer, men kan også skyldes anvendelse af forskellige faktoranalystiske metoder. Omvendt var vi interesserede i at se på om man overhovedet kan lægge 92 items sammen og få et meningsfuldt mål, altså er de unidimensionale.

Valideringsstudie 2.040 danskere tilfældigt udtrukket fra CPR-registeret Anonymt 20-80 årige 17 mænd og 17 kvinder fra hver årgang Svarprocent 60 Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. The SCL-90 and SCL-90R versions validated by item response models in a Danish community sample. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:225-229

Loevinger koefficient Globale mål: Ikke accepteret Loevinger koefficient Rasch analyse Somatisering 0,40 Accepteret Obsession-compulsion 0,46 Interpersonel sensitivitet 0,50 Depression 0,52 Angst Fobisk angst 0,45 Fjendtlighed Paranoid tankegang 0,43 Psykoticisme 0,31 Ikke accepteret Vi testede skalaen med hvad man kan kalde ”moderne” statistiske metoder, der dog efterhånden har mange år på bagen. Vi brugte Item Respons analyse og anvendte både parametriske og non-parametriske analyser. Vi brugte Rasch analyse, som er en 1-parametrisk analyse, og kunne konstatere at det samlede mål med 92 items ikke blev accepteret som en unidimensionel skala. Så undersøgte vi de enkelte skalaer en ad gangen. Med Rasch analyse blev samtlige skalaer accepteret på nær skalaen for psykoticisme. Med Mokken analyse fik vi Loevinger koefficienter der for hovedparten af skalaerne lå over 0,4 og dermed var acceptable eller over 0,5 og ligefrem var stærke. Igen faldt psykoticisme skalaen dårligt ud med en værdi på 0,31 der er svag. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. The SCL-90 and SCL-90R versions validated by item response models in a Danish community sample. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:225-229

SCL-63 Alle sub-skalaer samt sumscore viser unidimensionalitet Somatisering Obsession-compulsion Interpersonel sensitivitet Depression Angst Fobisk angst Alle sub-skalaer samt sumscore viser unidimensionalitet Vi ville gerne have et meningsfuldt mål, der blev accepteret. Vi tog 63 af itemsene, de 6 skalaer man kunne kalde ”neuroticisme”, hvor den problematiske psykoticisme skala er fjernet sammen med paranoid tankegang og fjendtlighed. Alle subskalerne var jo accepterede, og det viste sig, at det samlede mål faktisk også kunne godkendes. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. The SCL-90 and SCL-90R versions validated by item response models in a Danish community sample. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:225-229

Reliabilitet Generelt: Høj reliabilitet Cronbachs alpha fra 0,73 (psykoticisme) til 0,91 (depression) og for GSI 0,97 Der ses generelt høj reliabilitet målt ved Cronbachs alpha. I vores materiale fandt vi værdier fra 0,73 til 0,91, og for det samlede mål var den så høj som 0,97 – her betyder antallet af items meget, idet værdien altid stiger med et øget antal items.

Dansk normmateriale 2.040 danskere tilfældigt udtrukket fra CPR-registeret Anonymt 20-80 årige 17 mænd og 17 kvinder fra hver årgang Svarprocent 60

Olsen LR, Mortensen EL, Bech P Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Mental distress in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 477-84

Køn og alder Kvinder scorer generelt højere end mænd: GSI-92, GSI-63, somatisering, interpersonel sensitivitet, depression, angst. Globale mål ikke associeret med alder Association til alder, kontrolleret for køn: somatisering stigende med alder paranoid tankegang, fjendtlighed, interpersonel sensitivitet faldende med alder Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Mental distress in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 477-84

Hvordan ser de danske tal ud i forhold til andre materialer? Det hyppigst anvendte normmateriale er amerikansk, indsamlet i en enkelt østlig stat for flere årtier siden. De danske scores er signifikant højere med undtagelse af fobisk angst. Det finske materiale lå signifikant højere end det danske med undtagelse af paranoid tankegang. Der skal dog her tages hensyn til, at tidsrammen ikke er den sædvanlige uge men et helt år. Det tætteste var vores norske naboland, der var dog forskelle med undtagelse af fobisk angst og fjendtlighed. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Mental distress in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 477-84

Cases (psykiatriske tilfælde) T-scores: standardisering så gennemsnit = 50 og SD = 10 Caseness: TGSI > 63 eller T2DIM >63 Danske råscores US råscores Mænd 1,08 0,80 Kvinder 0,87 0,58 T-scores er de standardiserede værdier med et gennemsnit på 50 og en SD på 10. Derogatis har defineret en case, altså en person der med stor sandsynlighed er et psykiatrisk tilfælde, som de personer der enten har en T-score på GSI der er over 63, eller som på mindst to af subskalaerne har en T-score der er over 63. Lige før viste jeg, at der er forskellige normværdier i forskellige materialer, og man kan spørge sig selv om hvilken betydning det har. Vi brugte den værdi på råscoren, som svarede til at være en case, og sammenlignede det danske og det amerikanske materiale. Her kan man se, at man i det danske materiale skal score langt højere for at blive udnævnt som en case. Hvad vil der ske, hvis man tager den amerikanske cut-off værdi for at være en case på vores danske materiale?

Som man kan se, bare ved at se på det totale antal cases for hver af de to køn, er der med de danske cut-offs ca. 17 % af respondenterne der kan betragtes som case, mens hvis man overfører de amerikanske cutoffs på det danske materiale får man henholdsvis 29% og 34%. Det kan altså blive meget misvisende at sammenligne med et forkert normmateriale. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Mental distress in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 477-84

På Psykiatrisk Sygehus i Hillerød har man indført registrering med HoNOS (Health of the Nation Outcome Scale) på alle patienter ved indlæggelse og udskrivning for at monitorere behandlingseffekt. Det har imidlertid vist sig, at for de dagindlagte patienter, der primært falder inden for diagnosegrupperne F 40 -49, scorer patienterne ved indlæggelse så lavt (under 10), at det ikke rigtig er muligt at måle effekt. Derfor valgte man at supplere med SCL-skalaen. Mange af disse patienter behandles med psykoterapi enten alene eller i kombination med anden behandling. Som man kan se for de 196 patienter, kunne man se en tydelig forbedring på samtlige subskalaer samt det globale mål. På nær for angst kom patienterne ned på en score der lå så tæt på normalmaterialets gennemsnit at der ikke var signifikant forskel. Der findes en række materialer, der har anvendt SCL til at mål forandringer i tilstande. Nu er det jo især psykoterapi, der er interessant i denne sammenhæng, der har Crits-Cristoph i 1992 foretaget en meta-analyse af 11 studier, hvor kort dynamisk psykoterapi var anvendt. Her så man en effekstørrelse der var stor for interventionen. Horowitz et al fandt i 1984 effekten efter familiemedlems død, og fandt at SCL skalaen er meget sensitiv. Der er foretaget analyser af forskellige former for psykoterapi, og generelt ses SCL at være meget følsom for forandringer som følge af intervention. Det gælder kortvarig dynamisk terapi, støttende-ekspressiv terapi, kognitiv terapi, adfærdsmodificerende terapi. Der er studier, der har set på pårørende efter familiemedlems død, opiumnarkomaner, bulimikere, tandlægeskræk, personlighedsforstyrrede, generaliseret angst, panikangst, depression. Bech P et al. HoNOS årsrapport 2005. Psykiatrisk Forskningsenhed Frederiksborg Amt

Mental distress, betydende faktorer Køn og alder associeret til flere subskalaer Social status ass. til alle på nær fjendtlighed Traumatiske livsbegivenheder og somatisk sygdom associeret til alle subskalaer Logistisk regression med caseness som afhængig variabel gav statistisk signifikant model: Somatisk sygdom OR = 1,5 Traumatisk begivenhed, familie, OR = 1,8 Traumatisk begivenhed, arbejde, OR = 2,1 Som sagt er køn og alder af betydning for score, men også social status er associeret til langt de fleste. Herudover viste befolkningsundersøgelsen, at traumatiske livsbegivenheder og somatisk sygdom var af betydning, ved logistisk regression fandtes en model med … Dette

Mental distress og depression Korrelation mellem MDI og SCL-92: 0,83, p< 0.0001 Major dep., mean GSI = 1,6 Ingen dep., mean GSI = 0,4 Som en sidste ting kan jeg lige nævne, at vi i befolkningsundersøgelsen også anvendte det validerede instrument for depression, Major depression Inventory. Der var høj korrelation for de to skalaer, 0,83. vi valgte derfor i den logistiske regressionsmodel at udelade depression, da de to begreber er så tæt knyttet, at al anden varians forsvandt. Man kan se, at opfylder man kravene for en major depression scorer man 4 gange så højt på SCL-skalaen som hvis man ikke har en depression. Vi foretog ROC-analyser af DCL-92, SCL-63 og depressionssubskalaen, og fandt høje værdier for både sensitivitet og specificitet for hver af de tre mål. Man kan altså avende SCL-skalaen som screeningsinstrument for depression. Cut-off Sensitivitet Specificitet SCL-92 0,90 0,85 SCL-63 1,00 0,82 0,91 DEP. 1,77 0,79 0,96

Konklusion SCL-skalaen er valid og reliabel Det hyppigst anvendte outcome mål for psykoterapi Sensitiv for forandring bl.a. ved psykoterapi Dansk normmateriale eksisterer Screening for depression mulig