Effekten af den stoffri døgnbehandling i et system-perspektiv Mads Uffe Pedersen Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet

Hvad er effekt I-behandling effekter Overgangs-effekter System effekter Samfunds-effekter

I-Behandlings-effekt IND

Ex. i-behandling effekter døgnbehandling Etablere kontakt/tillid/alliance Motivere til at blive i behandling Motivere til at arbejde med sig selv Reducere psykiske problemer Reducere udadreagerende adfærd Reducere fysiske problemer ”Forbedre klientens sociale kompetencer (omgang med andre/omgangsform ….) Forbedre klientens dagligdags-kompetence (købe ind, lave mad, gøre rent/hygiejne….) Gennemføre program MÅL – METODE – EFFEKT skal hænge sammen

Eksempel 1 METODE MÅL EFFEKT At fastholde klienten i behandling Motivations-arbejde/ metoder Ex. 60% gennemfører i gennemsnit 120 dage EFFEKT

K Eksempel 1b METODE MÅL EFFEKT At fastholde klienten i behandling Motivations-arbejde/ metoder K Ex. 60% gennemfører i gennemsnit 120 dage Visiterende myndighed EFFEKT

Ex. Klientens betydning for gennemførelse af behandlingen

Andel der gennemfører

Andel der gennemfører Indlæggelsesdage

Gennemført/dage indskrevet

K Eksempel 2b METODE MÅL EFFEKT Reducere udadreagerende truende adfærd Vredes-kontrol Metoder Anger management K Reducere antal episoder på konflikter mellem klienterne, ift personalet. Visiterende myndighed EFFEKT

K Eksempel 3b METODE MÅL EFFEKT Forbedre Klienternes dagligdags- konpetencer Social færdigheds- træning/ADL K Øgning af antal dage hvor tildelte opgaver passes, kommer op om morgenen mv. Visiterende myndighed EFFEKT

K Eksempel 4b METODE MÅL EFFEKT At reducere symptomer på angst, PTSD mm Kognitiv terapi K Reduktion i symptomer målt med 11 spørgsmål i ASI Visiterende myndighed EFFEKT

Overgangs-effekt SYSTEMET EFFEKT IND

Ex. på overgangs effekter Forsætter i andet behandlingsregi som aftalt Har fået etableret kontakt til relevante hjælpe- systemer/personer Afslutter med optimale boligforhold Forsøgelsesforhold Beskæftigelsesforhold Uddannelsesforhold Sociale netværk Med flere.

Eksempel 1 METODE MÅL EFFEKT Fortsætte i ambulant stof-behandling efter afsluttet afbrud Koordinering med visiterende kommune (sikring af kontinuitet) Andelen af de der afbryder der fortsætter i stof- behandling EFFEKT

K Eksempel 1b METODE MÅL EFFEKT Visiterende myndighed Fortsætte i ambulant stof-behandling efter afsluttet afbrud Koordinering med visiterende kommune (sikring af kontinuitet) K Andelen af de der afbryder der fortsætter i stof- behandling Visiterende myndighed EFFEKT

K Eksempel 1b METODE MÅL EFFEKT Visiterende myndighed Udskrives til egen bolig Sags-behandling K Andelen af målgruppen der udskrives til egen bolig Visiterende myndighed EFFEKT

K Eksempel 1b METODE MÅL EFFEKT Visiterende myndighed Udskrives med positiv kontakt til partner og børn Pårørende arbejde K Konflikt-niveauet med partner og børn før og ved udskrivning Visiterende myndighed EFFEKT

System-effekt SYSTEMET EFFEKT IND

Ex. system effekter Stoffrihed/afholdenhed 12 måneder efter stof/alkohol- behandling Lindring/eliminering af psykisk lidelse 12 måneder efter afslutning på psykoterapeutisk Sundhedstilstand 12 måneder efter sundhedsfaglig indsats Fastholdelse på arbejdsmarked 12 måneder efter arbejdsmarkeds-faglig indsats Sociale funktion i familien 12 måneder efter afsluttet indsats Med flere.

ODP survival curve 1971

ODP survival curve 1971, 1998

ODP survival curve 1971, 1998, 2008

Forklaringer Interne forklaringer på outcome Centrenes selektion af klienter Længde og gennemførelse Behandlingideologier og metoder Behandlernes kvalifikationer Eksterne forklaringer på outcome De henvisende myndigheders selektion Støttende foranstaltninger efter udskrivning (eks. støttegrupper) Systemets tilgængelighed efter udskrivning

Døgninstitutionernes versus kommunernes selektion Døgninstitutionerne selektere stort set ikke – de tager hvad der kommer Kommunerne står for selektionen – de bestemmer hvem der kommer i døgnbehandling.

Kommunernes strategi En korrelation mellem Opioid, Pris, Dage ind på .90

Tilbagefalds-profil for opioid-brugere året efter udskrivning Lav risiko: - 93% gnf - 183 dage Mellem risiko - 46% gnf - 167 dage Høj risiko - 47% gnf - 119 dage

Figur 6.3 Gennemført/afbrudt og tilbagefald i 1998 og 2008

Survival forskellige metoder/ideologier 30

Metoder/ideologier og tilbagefald måned for måned 31

Behandlernes uddannelse

Betydningen af diplom og anciennitet Signifikant forskel første 2 mdr. og tæt på alle andre måneder Kan ikke forklares med stoffer, køn, alder, ASI belastning mm. 33

Jo mere belastet klienterne bliver desto færre sammenhænge findes der mellem gennemførelse af program, dage indskrevet og tilbagefald efter udskrivning og behandlernes uddannelse/erfaring

For de mindst belastede… Jo flere behandlere med dokumenteret træning desto flere gennemfører Jo flere kvindelige behandlere desto længere indskrevet Jo flere socialfagligt uddannede desto længere tid indskrevet Jo højere anciennitet med misbrugsbehandling desto længere tid indlagt

For de mellem belastede… Jo flere med dokumenteret træning desto flere gennemfører

For de mest belastede… Ingen sammenhænge (herunder ingen sammenhænge for de belastede heroin-misbrugere) FOR OPIOID-AFHÆNGIGE I STOFFRI BEHAND- LING KAN STOFFRIHED IKKE RELATERES TIL BEHANDLERNES UDDANNELSE

Systemets tilgængelighed efter udskrivning

Tilbagefald md for md blandt opioid-forbrugere der har haft tilbagefald

Gen-indskrivninger Af de opioidforbrugere, der havde tilbagefald, var det 79 % fra 2008-gruppen, der kom i behandling i året efter udskrivning fra døgninstitution, mens det samme var tilfældet for 64 % fra 1998 (p.02) De opioidforbrugere, der havde tilbagefald, var i tilbagefald i 7,6 mdr. i 2008, mens de var i tilbagefald i 9,1 mdr. i 1998 (p.009)

Forklaringerne på effekten er primært eksterne Eksterne forklaringer på outcome De henvisende myndigheders selektion Støttende foranstaltninger efter udskrivning (eks. støttegrupper) Systemets tilgængelighed efter udskrivning Interne forklaringer på outcome Centrenes selektion af klienter Længde og gennemførelse Behandlingideologier og metoder Behandlernes kvalifikationer Støttende fortanstaltninger efter udskrivning synes i nogen grad at være initieret af ideologiske tilgang – men det er ikke nogen lovmæssighed Stoffri døgnbehandling betyder antageligt noget, men det kan ikke identificeres at forskellen mellem jer betyder noget

ODP survival curve 1971, 1998, 2008, non-opioidusers 2008

Samfunds-effekt SYSTEMET EFFEKT IND SAMFUNDET

Ex. samfunds effekter Bevillinger Behandlingsgaranti Godkendelser Akkrediteringer Tvang Med flere.

Ex 1. Bevillinger I 1997 blev 400 heroin-afhængige indskrevet i stoffri behandling I 2007 blev 900 heroin-afhængige indskrevet i stoffri behandling I 1997 blev 1% af de heroin-afhængige i DK stoffri efter stoffri behandling I 2007 blev 1,6% af de heroin-afhængige i DK stoffri efter stoffri behandling En stigning på 60%

Ex 1. lov om tvang Ca. 3.000 børn fødes hvert år af mødre der er afhængige af rusmidler Hvert år behandles ca. 300 afhængige gravide kvinder i misbrugsbehandlings-systemet. Altså 90% har misbrugsbehandlingssystemet ingen kontakt med. 60-90 er så kaotiske at de vil kunne hjælpes med en tvangs- foranstaltning. Dette svarer til 2-3% af alle afhængige gravide. Samfundsmæssigt spørgsmål: Hvad opnår vi mest effekt med…1) fokusere på de 2-3% eller 2) på de 90%.

Konklusion Til de nære effekter hører ”i-behandling effekter” og ”overgangs effekter”. De nære effekter er en del af kvalitetssikringen – en sikring af at uheldige strategier/metoder forkastes eller ændres En systematisk dokumentation af resultatet af indsatsens strategier er forudsætningen for at de uheldige strategier/metoder kan identificeres. Der er stærk evidens for at en systematisk, dokumenteret praksis er langt mere effektiv (nære effekter) end en laissez faire, ikke-reflekteret praksis Evidensbaserede metoder kan mest knyttes til ”i- behandling-effekter”, men evidensbaserede systemer kan knyttes til ”system-effekter”.