GI blødning Peter Vilmann Gastroenheden Herlev Hospital Endoskopien Z-806, Gentofte Hospital Kbh 2009

GI blødning 150/100.000 pr. år (7500) 4/5 esofagus, ventrikel eller duodenum 1/5 fra Colon Sjælent fra jejunum eller ileum. Hæmatemese- frisk/gammel Melæna-hæmatokesi Okkult blødning

GI blødning Øvre GI blødning Midt GI blødning Nedre GI blødning Konkreticering Evidensbaserede endoskopiske rekommendationer Nyt endoskopisk tilbehør: hvad bør man mestre? Nye metoder til diagnostik og behandling af midt GI blødning Sedation

Årsager til øvre GI blødning Peptisk ulcus 50% Varicer 10% Angiodysplasi 5% Mallory Weiss 5% Hæmorrhagisk gastrit 15% Oesofagitis 5% Andre 10% (neoplasmer, GAVE, aortoenteriske fistler, hæmobili, Mb. Dieulafrois, hæmosuccus pancreaticus)

Andre årsager 10 %

Initial behandling IV adgang, BT og puls CVP, evt. timediurese Hæmatemese- frisk/gammel Melæna-hæmatokesi Okkult blødning IV adgang, BT og puls CVP, evt. timediurese Type og forlig HB, trombocytter og koagulationsfaktorer Ventrikelsonde Saltvand, plasmaekspander, erythrocytkoncentrat Ilt Afhænger af patientens tilstand

Uafhængige risikofaktorer. Alder over 60 år Alvorlige konkurrerende lidelser Blødning hos indlagte patienter. Frisk blodigt aspirat eller vedvarende hæmatokezi > 6 portioner blod/24 timer Reblødning Koagulopati

Blødende ulcus problemet konkreticeret. Duodenum/ventrikel 50%/50% 10% mortalitet 70% standser spontant 30% bløder fortsat og har en ca 20% mortalitet.

Blødende ulcus: behandling. Stabilisering Endoskopi. Kirurgi

Reblødning reduceret fra 34% til 5% Bleau et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. GIE 2002 Reblødning reduceret fra 34% til 5% Konklusion: In patients with GI bleeding caused by gastric or duodenal ulcers with an adherent clot found on endoscopy, endoscopic therapy with injection of the base of the clot, clot removal, and heat probe coagulation significantly reduces the rate of recurrent bleeding compared with medical therapy alone.

Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Endoskopisk behandling. Endoskopisk behandling nedsætter mortaliteten ( Oxner et al. Lancet 1992 ) Endoskopisk behandling er Cost-Effektiv sammenlignet med kirurgisk behandling (Gralnek et al. GI Endosc 1997 ) Endoskopisk behandling kan standse aktiv blødning i 90% af tilfældende De fleste reblødninger sker inden for de første 24 timer

Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Medicinsk behandling. Somatostatin eller octreotid ? H-2 blokker eller PPI ? Antibiotika ?

Forrest klassification og risiko for fortsat blødning

Forrest Classification Type I                                                         a. Spurting b. Oozing                                                        Type II Type III Forrest Classification Visible vessel b. Adherent clot a. Flat spot b. Clean base

Hvordan skal blødende ulcus behandles idag? Kirurgisk behandling? Mortalitet ved akut kirurgi 25-50% Mortalitet ved elektiv kirurgi 5-15%

Skal patienterne have antibiotika og/ eller langtidsbehandling med PPI ?

Ulcus blødning: endoskopisk behandling (evidens baserede rekommendationer) Tidlig endoskopi (indenfor 24 timer) Ingen forskel mellem umiddelbar endoskopi og indenfor 24 timer ( Schacker GM., Endoscopy 2005) (evidens: retrospektiv undersøgelse) Kombinations behandling bedre end enkelt (Lin 1999, Park GIE 2004) (evidens: høj) Injektionsvolumen: 40 ml significant bedre end 20 ml (Park GIE 2004)(evidens:høj) Endoskopisk behandling giver færre komplikationer end kirurgi ved I reblødning (Lau NEJM 1999) (evidens: høj)

Sådan skal blødende ulcus behandles idag! Somatostatin eller octreotid Endoskopisk behandling efter risikovurdering. Tidlig endoskopi ved frisk hematemese PPI til nedsættelse af pH. Tidlig elektiv kirurgi hos ptt over 60 med konkurrerende lidelser PPI i kombination med antibiotika i 7 dage som profylakse.

Hæmorrhagisk Gastritis 15% NSAID Alkohol. Portal hypertention Stress

Esophagus varicer 10% Endoskopi (injection/banding) Sengstaken sonde Glypressin-vasopressin Beta-blokade TIPS-Porto-systemisk shunt-lever transplantation

Akut esofagus variceblødning Nutidigt sug og skyl Terapeutisk endoskop

Varice blødning: status-endoskopisk behandling (Baveno IV recommendationer) Scleroterapi og banding ligeværdig til primær hæmostase (Lo GH) (evidens:høj) Banding medfører signifikant færre umiddelbare reblødninger end skleroterapi (evidens:høj) Stærk evidens for endoskopisk behandling kombineret med medicinsk behandling (Villanueva et al., Hepatol 2006) Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier) Sengstaken sonden må kun benyttes som midlertidig nødløsning (de Franchis 2006)

Cyanoacrylat bedste endoskopiske løsning til gastriske varicer (evidens: gode case serier) Lipiodol 0,8 ml Histoacryl 0,5 ml 20-21 G scleroterapi nål Flush med glucose Undgå at suge

Nye metoder til variceblødning: Hubmann et al Nye metoder til variceblødning: Hubmann et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006 20 pt med endoskopisk terapiresistente blødende esofagusvaricer Stent fjernet efter 2-14 dage Alle ophørte med blødning

Andet Portal hypertensiv gastropati Mallory Weiss syndrom Blødende esophagitis Angiodysplasi el vaskulær ektasi Neoplasmer

Nedre blødning: Frisk/mindre Hyppigt forekommende Hæmorrhoider 80% Analfissurer 10% Andet 10%-cancer skal udelukkes. Fistel Proctitis el CU C. ani el recti Adenomer Traumer-angiomer-prolaps etc anamnese Inspektion Rektaleksploration Anoskopi Sigmoideoskopi

Nedre blødning: Frisk/større Divertikler Angiodysplasi Cancer-CU-iskæmisk colitis-hæmorrhoider Ulcus ventriculi el. varicer Meckels divertikel Vaskulære malformationer i tyndtarmen Tyndtarmstumorer Peutz-Jegher/ Osler

behandling:større nedre blødning Stabilisering Endoskopisk Kirurgisk Radiologisk-embolisering

Undersøgelsesprogram:større nedre blødning Gastroskopi Ventrikelsonde Analinspektion-rektaleksploration Sigmoideoskopi eller koloskopi Angiografi Scintigrafi Kapselendoskopi/push enteroscopy/DBE

Endoskopiske metoder til standsning af blødning Injektion Termiske mekaniske

Øvre GI blødning: Optimalt udstyr

Injektion saltvand-adrenalin polidocanol alcohol thrombin fibrinklæber cyanoacrylat etanolamin oleate

Thermiske metoder Elektrokoagulation (mono-bi- eller multipolær ( BICAP, Gold probe )) Heater probe YAG Laser Argon Laser Argon Plasma Coagulation Microwave

Mekaniske ( hæmoklips )

Enkeltmetoder ligeværdige ÷ APC (Kanai, Endoscopy 2004) (evidens:høj) Kombinationsterapi bedre end monoterapi (evidens: høj) Cave: APC og hæmoklip

Clips ligeværdig med kombinationsterapi Saltzman et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT--UGI bleeding). Am J Gastroenterol 2005 Lin et al. Endoscopic haemoclip versus heater probe thermocoagulation plus hypertonic saline-epinephrine injection for peptic ulcer bleeding. Dig Liv Dis 2003. CONCLUSIONS: If the haemoclip can be applied properly, the clinical outcomes of the haemoclip group would be similar to those of the heater probe group in patients with peptic ulcer bleeding. However, if the bleeders are located at the difficult-to-approach sites, heater probe plus hypertonic saline injection is the first choice therapy.

Metal klips til endoskopisk hæmostase Clipmaster-3clip (braun scand) Resolution klips (BSci) TriClip (Cook) QuickClip (Olympus)

GAVE APC

Endoskopisk behandling af GI blødning Man skal kunne benytte et spektrum af forskellige teknikker og metoder til endoskopisk behandling af varierende årsager til GI blødning. Det endoskopiske udstyr skal være optimalt-skop, sug, skyl Man bør benytte evidensbaserede rekommendationer, herunder kombinationsbehandling af blødende ulcus.

Dobbelt ballon endoskopi: DBE Undersøgelse og behandling af diverse tyndtarmslidelser. Udviklet mhp panenteroskopi Udviklet af dr. Yamamoto, Jichi Medical School, Japan 1997- kommercialiseret 2003 af Fujinon Indført i DK marts 2004 Gentofte Hvidovre BBH (single ballon) ÅKH Ålborg

Overtube Enteroscope Overtube

Procedure

Therapeutiske behandlingsmuligheder

Indikationer OGIB (midt GI blødning) (60-70%) Polypper/tumorer Def: papil til coecum Polypper/tumorer Mb. Chron Coeliaki Andre (malabsorption, diaré, mavesmerter) Vanskelig koloskopi ERCP hos B-II eller Roux-en-Y pt Ændret GI kanal (feks. Gastric by-pass)

83 patients referred with MGIB In press SJG 83 patients referred with MGIB Selection for DBE based on specific video capsule findings Choice of acces route and choise of anestesia based on capsule findings

Selection of patients for DBE 26 out of 83 patients had specific findings on capsule endoscopy

DBE findings in 26 patients: diagnostic yield 20/26= 77%

Therapeutic consequence: 19/26= 73%

Follow-up at 12 month’s None of the 57 patients without findings on capsule were re-referred for DBE 18/24 patients no longer required blood transfusions (2 pts lost for follow-up)= 75% 6 patients still bleeding Multiple angiodysplasier 5 Lymph angiectasia hereditaria 1

What did we learn? Ressource demanding Repeat upper and lower endoscopy advisable (38%) High diagnostic and therapeutic gain Selection algoritm seems to be usefull Remember the Golden hour!!!!!! NAPS?

Sedation til endoskopi Svær akut GI blødning GA Stabiliseret GI blødning Midazolam/Phentanyl NAPS

Is non-anesthesiologist administered propofol sedation safe? Rex DK et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:1229-37 646.080 patients Intubations: 11 patients Mask ventilation: 489 patients (0,1%) Neurologic complications: 0 Mortality: 4 patients 1 directly related to sedation

NAPS/ Conventional sedation Similar rates of adverse events Higher post-procedure patient satisfaction Decreased time to sedation and recovery time Decreased discharge time Increased quality of examination

Fordele og muligheder ved NAPS Flere undersøgelser i samme seance Belastende undersøgelser kan oftere afsluttes i en seance Reduceret udskiftningstid på hvilestuen Højere succesrate og nøjagtighed Færre andre undersøgelser (colografi) Information samme dag Øget pt. tilfredshed. Opnormering af Sgpl til NAPS

Propofol dosis: median 300 mg ( 50- 2120mg) ASA 1 : 34% ASA 2 : 56% ASA 3 : 10% Propofol dosis: median 300 mg ( 50- 2120mg)

Alle patienter, undtaget 2 havde rettet sig på få minutter inden anæstesien ankom. 2 pt. blev intuberet, hhv. pga aspiration efter udtømning af 3L stor cyste og pga hoste. Efter intubation kunne begge behandlinger færdiggøres. 9/11 gange anæstesien blev tilkaldt er inden for de første 630 ptt.!!!!!!!!!! 10/11 var øvre skopier.

Endoscopy. 2010;42:960-74 Eur J Anaesthesiol. 2010;27:1016-30

SfR i anæstesi i Hovedstadsregionen Propofol sedation allowed for patients in ASA 1 and 2.

NAPS uddannelsen: Region hovedstaden Praktisk og teoretisk NAPS-kursus for læger Observation af NAPS (½ dag) Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (½ dag) 4 timers teoriundervisning 1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering 1 dag med simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer Afsluttende skriftlig prøve, multiple choice Praktisk og teoretisk NAPS-kursus forsygeplejersker: teoretisk og praktisk superviseret oplæring i 6 uger. De første 2 uger Observation af NAPS (2-3 dage) Udførsel af NAPS under supervision, bedside undervisning (Ca. 20 patienter) 1 dag med praktisk træning af luftvejs-håndtering med anæstesisygeplejerske De sidste 4 uger 4 uger med selvstændig NAPS, til udvalgte patienter i tæt samarbejde med NAPS vejleder Simulator træning med teori og praktisk øvelse i håndtering af komplikationer

Visioner og planer At indføre NAPS uddannelse/diplom tilbudt andre At fungere som hovedstadsregionens monitorerings og uddannelsescenter At starte implementeringen af NAPS i Danmark Forske i NAPS og endoskopi Uddannelse Kompetencer Retningslinjer Instrukser Kvalitetssikring Dokumentation Komplikationer Ansvarsfordeling Patientforløb Patienttilfredshed Evaluering