Anæstesisygeplejerske Jette Nørr Møllebjerg Har du tjek på de vitale parametre? Systematisk gennemgang af den kritisk syge patient-ABCDE Anæstesisygeplejerske Jette Nørr Møllebjerg

Også daglig check

Sygehusets øjne på stedet Sygehusets øjne på stedet. Udnytte interhospitale erfaring og kompetencer præhosp. Helsingborg modellen. Redningskæden.

Mål for lektionerne At udbrede kendskab til ABCDE tilgangen til den kritisk syge patient. Udveksle erfaringer fra det ”virkelige liv”. Bevidstgøre om relevansen af at ”tale samme sprog” At træne simple håndgreb og teknikker i den akutte situation.

Redningskæden

Formål ABCDE – princippet bør anvendes ved modtagelse og behandling af alle akut syge eller tilskadekomne patienter. ABCDE- princippet er en metode, der sikrer, at der hurtigt kan skabes overblik og ro ved hjælp af en systematisk tilgang til undersøgelse, behandling og sygepleje. Princippet kan med fordel anvendes ved alle typer sygdomme og tilskadekomst, idet vurderingen af patienten er rettet mod den aktuelle fysiologiske tilstand, og ikke i første omgang den bagvedliggende sygdom.

Triage

Triage og sygeplejejournal

Observationsskema

ABCDE tilgang til den kritisk syge patient airway breathing circulation disability exposure

Metode SE – FØL og LYT

A - Airway Årsager til problemer med A? Bevidsthedspåvirkning Traume Blod / opkast Fremedlegeme Infektion Larynxspasme

A - Airway Vurdering og behandling af A? Se (hævelser / fremedlegemer) Lyt (Talen? Stridor / snorken?) Giv Ilt Manuelle teknikker (hagekip, kæbeløft) Fremedlegemer (sug, fjern)

A – Skab frie luftveje Chin lift Jaw Thrust Devices

B - Breathing Årsager til problemer med B? Infektion Bronkospasme (Astma / KOL) Pneumo / Hæmothorax Lungeemboli Nedsat muskelkraft Smertebetinget CNS-påvirkning (Medicin?)

B - Breathing Vurdering og behandling af B? Se: Thoraxbevægelser (egalt, paradox) Lyt: Støjende / pibende vejrtrækning, Stet. P Føl: Perkussion (dæmpning, hypersonor) Respirationsfrekvens Pulsoxymetri A-gas? Ilt, evt. B2-Agonist Ved trykpneumothorax: Dekompression med venflon

C- Cirkulation Årsager til C problemer? Primære (i hjertet): AKS / AMI Arytmier Klap-lidelse Farmaka Medfødte hjertesygdomme Elektrolyt-/syre-baseforstyrrelser Elektrisk stød Sekundære: Hypovolæmi Hypoxi Hypotermi Sepsis

C- Cirkulation Vurdering af C? Se: Bleg hudfarve? Føl: Kolde extremiteter? Lyt: St.c. Palper puls – styrke og frekvens Blodtryk EKG / telemetri (3 el. 12 afdledning) Perifer perfusion – kapillærfyldning Organperfusion (diurese, nedsat bevidsthed, brystsmerter) Blødning og væsketab

C- Cirkulation Behandling af C: A og B iorden? IV adgange (2 store!) Væskebehandling Blod? Stop synlig blødning

D- Disability Vurdér Bevidshedsniveau: Pupilreaktion Blodglukose AVPU eller GCS Pupilreaktion Blodglukose Medicin, hvad er der givet? Behandling – ABC i orden? Behandl udløsende årsag (antidot?, glukose?)

GCS                                                                                       Figur 1 Figur 2 1 2

Alternativ til GCS A Alert V Voice P Pain U Unresponsive

E- exposure Afklæd patienten Løft dynen! Mål temperatur Top til tå - undersøgelse

Behandling/revurdering Hvis bevidsthedssniveauet falder, gentages ABC og man bør overveje Hypoksi Hypovolæmi Forgiftninger Hyperglycæmi CO2-narkose Hypotermi Kranietraumer eller intracerebrale blødninger. Patienter med GCS < 9 skal intubation overvejes.

Revurdering + 2.gennemgang ABC revurderes løbende..   Efter den primære/initiale vurdering, der har til formål at sikre de vitale funktioner, fortsættes med den sekundære gennemgang. Den sekundære gennemgang omfatter en grundig anamnese og systematisk objektiv undersøgelse. Diagnostik, behandling og sygeplejen rettes nu mod udløsende årsag.

CASE 86 årig plejehjemsbeboer indbringes med Falck til AMA. Fundet om morgenen konfus og bleg / klamtsvende. I ser patienten som den første. Hvad nu?

Case A: B: Uklar tale, mumlen Ingen stridor O2 RF 20, Egale thoraxbevægelser St.p (enkelte ronchi) Saturationsmåler (dårligt signal) A-gas: PO2: 8,2 kPa, PCO2: 3,5 KpA SBE: -9, K+: 5,3 Na: 130, lactat: 5

Case C: Bleg, kold og klamtsvedende BT: 87 / 42 P: 110 (regelmæssig) CRT ~ 4 sekunder EKG: Sinustakykardi. 2 X IV-adgange Væske til hurtigt indløb

Case D: V på AVPU skala Pupiller runde, egale og lysreagerende Bevæger alle 4 ekstremiteter Blodglukose 4,5 mmol/l

Case E: Temperatur: 35,2 Hud: bleg Ildelugtende stort sår over os sacrum

Resume Mange patienter har fysiologiske tegn / symptomer på forværring inden hjertestop. Tidlig erkendelse og intervention kan forebygge hjertestop ABCDE-vurdering er et systematisk redskab i tilgangen til den kritisk syge patient.

ABCDE – Hvorfor? Vigtigt med systematisk gennemgang så man ikke glemmer / overser noget. Godt redskab når det bliver hektisk! Erkende og behandle de livsvigtige ting i prioriteret rækkefølge (ABC) ABCDE tilgang skal øves!

Resume Akutte behandlingstiltag og monitorering af den akutte kritisk syge patient.  DE FØRSTE 5 MINUTTER Klinisk vurdering ABC princippet Ilt behandling og evt. luftvejshåndtering SAT-måling, A-punktur Tæl respirationsfrekvensen EKG, skop overvågning Blodtryk Anlæg IV-adgange Vurdering af pupilforhold, Glascow Coma Skala/AVPU Temperaturmåling Måling af blodsukker Diurese. Evt. anlæggelse af KAD