- i et sundhedsøkonomisk perspektiv Forebyggelse af Cervix Cancer med Human Papilloma Virus (HPV) vaccination - i et sundhedsøkonomisk perspektiv Lillan Rejkjær, Rete Trap Sundhedsøkonomi MPH, KU forår 2007

Indholdsfortegnelse Data Formål og problemformulering Afgrænsning Analyse og perspektiv Intervention Markov’s beslutningsmodel Omkostninger og nytte Resultater Følsomhedsanalyse Konklusion Litteratur og kilder Bilag MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Data: Papilloma virus(PV), cervix cancer(CC) og vaccination(V) På verdens basis diagnosticeres ca. 500.000 tilfælde pr år med CC eller forstadier hertil (Cervical intraepitelial neoplasi(CIN). Ca 50% vil dø af sygdommen(1). I DK diagnosticeres ca 400/år. Disse forårsages i 70% -99% af tilfældene af PV (2,3). Forekomsten af HPV er associeret med seksuel debut antal partnere alder HPV forekomst 0 før seksuel debut maksimum på 53% hos unge seksuelt aktive med > 5 partnere(4). aldersmæssige maksimum ligger på <24år., hvorefter den falder til et niveau på omkring 5 % i 35 års alderen og opefter. Ca. 175 dør årligt af sygdommen. Forstadier til livmoderhalskræft repræsenterer derudover en betydelig sygdomsbyrde. MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Data: Papilloma virus(PV), cervix cancer(CC) og vaccination(V) I dag findes screeningsprogram for CC Som anbefaler screening hvert 3. år Omfatter ca 70 % af alle kvinder mellem 23-59 år, svarende til 480.000 smear pr år (4). Hvert år får 14.800 kvinder konstateret abnorm celleprøve ved screeningsundersøgelser og skal udredes for celleforandringer(2). 5.000 danske kvinder bliver årligt opereret med keglesnits operation for CIN(2). 400 danske kvinder bliver årligt opereret med fjernelse af livmoderen for CC. 175 dødsfald/år som følge af CC. MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Data: Flow-chart for udvikling og behandling af CIS og CC Atypi CIN Invasiv vækst Rask Smear Kolposcopi Keglesnit Fjernelse af livmoderen/ kemo +stråler Død Ikke atypi 465.200/år Ikke CIS 9.800/år Non invasiv 4.600/år Rask 322/år MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Data: Vaccination Den nu godkendte vaccine (Gardasil®) er rettet mod fire HPV-typer (6, 11, 16 og 18) og vil potentielt kunne forebygge ca. 70% af livmoderhalskræft tilfælde Forebygge andre HPV-relaterede kræftformer i kønsdele og endetarmsåbning En stor andel af kønsvorterne, hvor 90% er forårsaget af HPV 6 og 11 Vaccinen gives i tre doser inden for 6-12 måneder Virker forebyggende før seksuel debut. Gives til personer i alderen 9-26 år. MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Formål At udføre en sundhedsøkonomisk analyse af en intervention, der forebygger Cervix Cancer Uteri (CCU) Cervical Intraepitelial Neoplasi (CIN) ved vaccination af 12 årige piger mod human papilloma virus (HPV) MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Problemformulering Vil en vaccination af 12 årige piger mod HPV med hensyn til udvikling og død af CC være cost-effectiv ? MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Afgrænsning Målgruppe for vaccinations-interventionen: piger på 12 år Ikke drenge Ikke catch-up program Interventionen antages at ville reducere antallet af HPV infektioner og alle CIN og CC tilfælde med 70 % Derudover reduceres andre HPV inducerede cancerformer, samt kondylomer. Disse medregnes ikke aktuelle CEA Gennemsnitlig levealder er kvinder til 79,5 år(6) MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Intervention Målgruppe: Alle 12 årige piger Interventionen består af vaccination mod HPV, X 3 med en 4-valent vaccine Interventionen er et add-on til det exciterende forebyggelsesprogram for CC (screening fortsætter uændret) MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Analysemodel og -perspektiv Cost-Effectiveness Analyse(CEA) Omkostninger(C), opgjort i kr. Nytte(E), opgjort i QALY Effektmål C/E ratio Kroner pr. QALY Samfundsøkonomisk perspektiv MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Beslutningsmodel Markov model Seks tilstande Overgangssandsynligheder Modellen køres i 40 år MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Overgangssandsynligheder i Markov model uden intervention(7) fra\til Rask CIN (1) CIN(2,3) CC Post operativ Død Check=1 0,934 0,06 0,006 1 0,45 0,521 0,029 0,002 0,02 0,969 0,009 0,555 0,334 0,111 0,5 MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Markov modellen med seks tilstande for CC og overgangssandsynligheder CIN(1) Kontrolgruppe Interventionsgruppe (70 % reduktion) 0,450 0,934/ 0,9802 0,060/ 0,018 0,029 0,020 0,500 CIN(2-3) Rask/HPV 0,006/ 0,0018 0,009 Post operativ 0,334 0,555 CC 0,111 DØD 0,500 MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Omkostninger Opgjort i kroner Direkte omkostninger Omkostninger i de enkelte 6 tilstande samt omkostninger med og uden vaccination Indirekte omkostninger Medregnes ikke Incrementelle omkostninger Samfundsøkonomiske MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Direkte omkostninger Omkostning(nutids kr): Vaccination: 3118 kr (3xGardasil) CIN 1: smear, Læge, GU = 488 kr CIN 2-3:Ambulant kontroller, kegleop. = 22.362 kr CC = 189.799 kr 50%stråle+kemo = 286.601 kr 50% kirurgi = 92.996 kr Postoperativ kontrol i 10 år = 2.440 kr Tab af leveår, QALY: 0.90-0.95 MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Nytte Opgjort i QALY Data vedrørende QALY er hentet fra litteraturen, hvor dette har været muligt(7) Interventionen antages at give 70 % reduktion i forekomsten af HPV og dermed en tilsvarende reduktion i overgangssandsynligheden for CIN 1-3 MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Diskontering Der er valgt en rentesats på 3 % MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Resultater opgjort pr person Omkostninger (kr.) Nytte (QALY) Total over tid (40 år) Diskonteret total o tid Total over tid (40 år) uden intervention 102.940 51.364 36,88 med intervention 35.389 + 3.118 38.507 17.501 +3.118 20.619 37,61 difference 64.432 30.745 0,73 difference i % 62,6% 59,9 % 2,0 % CEA resultat med 3% diskontering 30.745/0,73=42.116 kr/QALY CEA resultat uden diskontering 64.432/0,73=88.263 kr/QALY MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Følsomhedsanalyse Vi har valgt at udarbejde følsomhedsanalyse ud fra to parametre Nytteeffekt på CC og PO ændret fra henholdsvis 0,48 til 0,65 og 0,62 til 0,97, hvilket gav stort set uændret resultat Diskonteringsrente på hhv 3 % og 0 %, hvilket gav en meromkostning pr QALY på 46.147kr. MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Perspektivering af resultat SST MTV af 2007 (2) fandt incremental omkostninger/QALY til 139.361 kr Andre undersøgelser af hhv Taira et al (8) og Goldie er al (7) viser tilsvarende resultat MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Konklusion En intervention over for CC med vaccination mod HPV hos 12 årige piger, vil over en lang diskonteringsperiode være cost-effektivt, hvilket vil være rimeligt med sygdommens lange udviklingstid. MPH 2007 L Rejkjær, R Trap

Referencer 1)Kjær SK, Vaccine mod Human Papillomvirus, Ugeskr. Læger 2006;168(44):1218 2) Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV) - en medicinsk teknologivurdering København:Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007 Serienavn 2007; 9(1) 3) Kjær SK,Nu kommer den første vaccine mod humant papillomvirus Ugskr Læger 2006;168(44):3827-28 4)Vejledende retningslinier for anvendelse af HPV testning i Danmark, nr.8 2002 5) www.medicinpriser.dk 6) www.mst.dk/indikatorer/BU/ 7) Goldie SJ et al, Projected clinical benefits and cost-effectiness of HPV vaccine. J Natl Cancer Inst, 2004 April 21; 96(8):604-15 8) Taira AV et al, Evaluating HPV vaccination programs. Emerg Infect Dis. 2004 Nov;10(11):1915-23 MPH 2007 L Rejkjær, R Trap