Tiltrædelsesforelæsning til adjungeret professorat Psykoterapi af angstlidelser - metoder og rationaler Nicole K. Rosenberg 13-11-2009

APA Task Force 2005: Evidensbaseret praksis Kompetencer: a) Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, b) klinisk beslutningstagning, behandlingsimplementering,monitorering af fremskridt, c) interpersonel ekspertice, d) kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, e) relevant vurdering og anvendelse af forskningsevidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, f) forståelse for individuelle og kulturelle forskelle på behandling g) opsøge tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.”

APA Task Force 2005: Evidensbaseret praksis Kompetencer: a) Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, b) klinisk beslutningstagning, behandlingsimplementering,monitorering af fremskridt, c) interpersonel ekspertice, d) kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, e) relevant vurdering og anvendelse af forskningsevidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, f) forståelse for individuelle og kulturelle forskelle på behandling g) opsøge tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.” Et bredt evidensbegreb

Psykiatrisk hospital i Århus Århus Universitetshospital Risskov Sindsygehospitalet ved Århus 1950´erne Tilbage. I 50 startede det hele nogle psykiatere mødtes i interessegruppe, læste og diskuterede patientsager.

Klinikken for ambulant neurosebehandling Psykiatrisk Hospital i Århus Neuroserne kommer ind i psykiatrien Neuroseklinikken oprettes i 1961 af professor Erik Strömgren Harry Stockholm var første overlæge Poul Færgeman, Erling Jacobsen, Torben Bendix…. Først her neuroserne kom ind i psykiatrien, der kom et skilt på døren ”Jeg har en ubegrundet tyrkertro på psykoterapi”

De tre klassiske neuroser Dansk Psykiatrisk Selskabs diagnoseliste af 1952 Angstneurose Tvangsneurose (anangkastisk neurose) Hysterisk neurose Depressiv neurose Psykosomatisk neurose Seksualneurose Astenisk reaktion Andre neuroser af blandet eller uspecificeret type (Strömgren E. Psykiatri 5. udg. 1956)

Erling Jacobsen: PSYKONEUROSER Munksgaard København 1965

Psykoanalytisk neuroselære Ubevidste konflikter Med udspring i barndommen Symbolsk udtrykt i symptomet Fortrængt aggression og/eller seksualitet Vanskeligheder med driftsafløb Behandling: Analyse og tolkning Den teori og behandlingsform, man interesserede sig for var psykoanalysen

Neurose N=173 Normal N=210 Forskel Belastninger i barndom ja Usikker, men dominerende mødre og oplevet dødsfald ml 0 og 7 år Problemer med seksualitet Ingen Problemer med vrede Flere har angst for vrede og har hidsighedsanfald Commotio cerebri ? Flere har fået slag i hovedet Empirisk kontrolleret undersøgelse af patienter med angst-, tvangs eller konversionshysterisk neurose. Hvilke anamnestiske forhold har størst betydning for diagnosen? Undtagelsen

Belastninger i barndom

Det eridofobe syndrom Antagelse om årsagsforhold uden belæg Sådan så den typiske NGSTPT UD

Rationale og belæg Teoretisk primat Tolkning Ikke undersøgelse af dynamikken Ikke eksplicit interesse for effekt af behandlingen Litteratur Klinisk sans Stort engagement Evne til at observere og beskrive

Indlæringspsykologi - adfærdsterapi 1960´erne PAVLOV SKINNER

Indlæringspsykologiens teori om angstneurosen Neuroser er vedvarende, uhensigtsmæssige indlærte vanemæssige reaktioner Neutral genstand/situation forbindes med ubehagelig oplevelse og angstreaktion betinges Bestemte handlinger, der fører til belønning/undgåelse af ubehag overindlæres Kombination af klassisk og operant betingning (Mowrer,OH,1947) Snæver, abstraheret

Adfærdsterapien Den modsatte vej: Eksponering Responshindring Belønning Afbetingning Udslukning Desensibilisering Habituering

Eksperimenter Labyrint rotter Indlæringspsykologien udviklede sin forståelse af angst og indlæring gennem videnskabelige eksperimenter, dvs at man under kontrollerede omstændigheder påfører undersøgelsesdyret eller personen noget og herefter undersøger hvordan det påvirker adfærden. Noogle af den er berømte et lidt mindre kendt er Razdins undersøger om en

Kliniker-forsker ideal: Fra eksperiment til klinik Pavlovs betingningsforsøg Det helt enestående ved denne retning var ønsket om at overføre viden fra forskning til klinikken, in casu behandling af mennesker med angst. bestræbelserne på at opnå evidens gik primært på mekanismerne i angstudvikling og -udslukning

Neurobiologi på sidelinien Angst udvikles i de limbiske strukturer Det adfærdsinhibitoriske system Betydning for psykoterapi (adfærdsterapi) Jeffrey Gray 1982 The Neuropsychology of Anxiety An Enquiry into the functions of the Septo-hippocampal system

Indlæringspsykologien – adfærdsterapien Evidens for elementer i processen, der fører til angstneurose (Pavlov IP,1927; Mowrer OH, 1949; Viek P, 1948; Razdin,1961; Skinner BF,1938, 1953) elementer i processen, der fører til afvikling af neurosen (Watson JB & Rayner P, 1920; Pavlov IP,1927;Taylor JG, 1955; Lang et al, 1965) neurobiologiske processer (Gray J, 1982) effekt af behandlingen (Wolpe J,1958; Lazarus AA,1960, 63;Marks I, Gelder MG1965;1971;1983) Fik selvfølgelig også en hel del vanskeligheder med den meget snævre og abstrakte forståelse og overføringen fra dyr til menneske Trods dette uvurderlige indsigter

Uvidenskabelig Uden effekt Fantasi Sværmerisk Forførende Overfladisk Symptomreduktion Forstår ikke ubevidste konflikter, modstand sekundærgevinst ”Psykoterapiens raison d´être er formodningen om, at den kan overvinde visse former for menneskelig lidelse” (Wolpe, 1979)

Intermediær fase 1970 – 1980 Revolution i forståelsen af angst- lidelser Donald Klein opdager at Imipramin har effekt på angstneurose (1964) Eksplosion i forskning Stort anlagte effektstudier I denne fase total omvæltning Starter tidligere med flere ting – en af de hændelser, der ofte nævnes er at psykiateren Klein opdager at pt kan behandles medikamentelt ligesom pt med depression Det er først i årene herefter at man får enpræcis skildring af denne specielle psykiske lidelse og det er her angstneurosen og de øvrige neuroser tager navneforandring og får den mere præcise og mindre belastede betegnelser

Fra angstneurose Til panikangst med eller uden agorafobi DSM-III og ICD 10: Fælles fænomenologi Operationelle kriterier Evidens for de diagnostiske kriterier tilstræbt Oplæg til empirisk forskning Internationale projekter

Obsessive-compulsive neurosis DSM-II DSM-III (1980) DSM-IIIR (1987) DSM-IV (1994) ICD-10 (1992) Phobic neurosis Anxiety neurosis Obsessive-compulsive neurosis Neuroses NOS Hysterical neurosis Phobic disorders (or phobic neuroses) Agoraphobia with panic attacks Agoraphobia without panic attacks Social phobia Simple phobia Anxietystates (or anxiety neuroses) Panic disorder Generalized anxiety disorder Obsessive-compulsive disorder (or Obsessive-compulsive neurosis) Posttraumatic stress disorder Atypical anxoiety disorder Somatoform disorders Dissociative disorders Affective disorders Phobic disorders Agoraphobia without history of panic disorder Anxiety states Panic disorder with agoraphobia Panic disorder without agoraphobia Anxiety disorders Social phobia (social anxiety disorder) Specific phobia Obsessive- compulsive disorder Acute stres disorder Anxiety disorder due to a general medical condition Substance-induces anxiety diusorder Anxiety disorder NOS Agorafobi med panikangst uden panikangst Socialfobi Enkelfobi Fobisk angst af anden type Fobisk angst uspecificeret Panikangst Generaliseret angst Lettere angst-depressionstilstand Anden blandet angsttilstand Andre angsttilstande Angsttilstand uspecificeret Obsessiv-kompulsiv tilstande Mange underkategorier Reaktioner på svær belastning, tilpasningsreaktioner Dissociative tilstande Mange underkatagorier Somatoforme tilstande Andre nervøse tilstande

Panikangst-agorafobi h Panikangst-agorafobi FARE ”Falsk alarm”: Fysiske symptomer og dødsangst ud af det blå – intens, pludselig oplevelse af fare Teori om at være fysisk syg Flere panikanfald Angst for at gå alene hjemmefra – tage bus, købe ind, gå til fodboldkamp, i skoven etc Agorafobi Demoralisering Præcis beskrivelse af lidelsen

The cross-national collaborative panic study 1983 - Det var I denne fase jeg blev introduceret til klinisk forskning. I tidens ånd. Stort anlagt internationalt multicenterprojekt ledet fra Harvard.Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse. Randomisering ttil imipramin, alprazolam eller placebo. Tidstypisk, stor gruppeundersøgelse, hvor det der især eftesøgtes var evidens for affekt Internationalt Mine egne arbejder I denne fase 25

1980-90 Kognitiv adfærdsterapi ”Den kognitive revolution” Her kom psykologien og psykologerne for alvor på banen. I slutningen af denne fase opstod en ny revolutionerende fase i forståelsen og behandlingen af angstlidelserBrikken, der manglede. Revolutionerende, fik for alvor psykologer med på forskningsbølgen og ind i det internationale videnskabelige fællesskab Sor betydning for den psykkologiske forståelse og behandling af angstlidelserne Her ses beck, hvis fortjeneste det er først at formulere kognitiv (indsigts-) terapi, som han fra starten kaldte den. Nedunder repræsentanter for de to store hovedskoler på angstområdet. Barlow klassisk forskningstradition, videreudvikling af behaviorismen. Clark mere radikal kognitivt orienteret Tænkningen er central i ætiologi, opretholdelse og som mål for behandling

Kognitiv adfærdsterapi Lærebøger, fagbøger, manualer mm Mørch M & Rosenberg N 2005 Et væld af fagbøger. Som noget nyt manaler, vejledninger og i specialiseret til de enkelte lidelser

1991 chefpsykolog siden 1997 Ansat på hospitalet i 1991,chefpsyk siden 1997. Og vi lå ikke på den lade side

Innovation Kognitiv behandling i psykiatrien. Kognitiv angstbehandling Innovation Kognitiv behandling i psykiatrien. Kognitiv angstbehandling. Postgraduat uddannelse for psykologer og læger og tværfagligt. Undervisning. Lærebøger Kognitiv terapi – tredje bølge og neuropsykologi Hvis jeg skal brande mig selv lidt vil jeg sige at jeg spillede en central rolle i en innovativ proces. Jeg skrev og redigerede en hel del fagbøger og artikler om kognitiv terapi, underviste, oprettede den stadigt eksisterende 2-årige uddannelse. Et boom i interessen for kognitiv terapi først i Jylland og siden over hele landet Rosenberg og Arendt 2010 Boom i interessen for kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv angstmodel Stimulus Intern eller ekstern Denne her figur er central i kognitiv terapi. Den er et slags template for en overordnet forståelsen af angstlidelserne. Den illustrerer rationalet i kognitiv terapi, nemlig at tænkningen er den faktor, der er afgørende for følelser og adfærd Det er en model man igen og igen anvender i behandlingen og i forskningen. Eksempel!!!! (Mod. efter Clark, D. Behav Res and Ther 1986; 24:461-70)

Kognitiv terapi - forskningsstrategi Fænomenologi: Gennem kliniske interviews og kognitivt psykologiske paradigmer identificeres kerneafvigelser ved en lidelse Teori/hypoteser om fænomenets funktion: Konstruere en teori om hvorfor de kognitive afvigelser ikke korrigerer sig selv Eksperimentelle studier: Teste de hypotetisk vedligeholdende faktorer Behandling, der retter sig mod de vedligeholdende faktorer, der er evidens Effektstudier til vurdering af behandlingen i randomiserede, kontrollerede undersøgelser Udbrede behandlingen, gøre den mere tilgængelig for flere Kognitiv terapi har ikke blot en grundmodel, men en egentlig forskningsstrategi Tilstræbt evidensbaseret fra starten der jo er terapiens grundlæggende rationale Barlow og Clark-skolerne formulerer det lidt forskelligt. Her er det den clarkske strategi Fex at panikangstpatienten monitorerer sig selv Eller at han udvikler sikkerhedsadfærd i den tro at det hjælper på angsten (Clark, D. (2004) Behav Res and Ther 42:1089-1104)

Fra videnskabelige eksperiment til adfærdseksperiment i behandlingen Hvad? Eksperiment Hvordan? Eksperiment Hvor godt? Effekt-undersøgelse Der mere billedligt kan vises som her. Kliniker-forsker-idealet fra indlæringspsykologien er bevaret. Også han mener at der bør være en livlinie mellem forskning og klinik. Han slår et kraftigt slag for eksperimentet, fordi det i høj gra kan anvendes til at udforske processerne, der fører til lidelsen og processerne, der fører til bedring. Han mener fænomenologien er vigtig fordi man får øje på en mulig vigtig faktor, herefter hypotese og den faktors virkemåde, såeksperiment. Samtidig advarer hann mod præmaturt at iværksætte store effektundersøgelser. Evidens må endelig ikke reduceres til evidens for effekt, men også for lidelsernes anatomi og behandler – patientforholdet Han mener endvidere at eksperimentet identificerer og finder evidens for procedurer og ikke kun målEksempel: Læse liste af ord op for forsøgsleder med hypotese om angstreaktion på anst-relaterede ord. Dt skete. Hrefter del af behandlingen for at vise pt at det de er bange for er tanker om fare. Salkovskis 1988 og 1991 bag pt gøre samme ting med sikkerhedsadfærd og uden. Det viste sig at deres katastrofetanker (og dermed angst) faldt signifikant mere uden sikkerhedsadfærd. Kan overføres direkte til klinik i adfærdseksperimentet Hvorfor? Eksperiment Eksperiment

Diatese Sårbarhedsfaktorer Hændelser Medfødte træk Personlighed Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale 30-40 års forskning eller mere og de fortsatte bestræbelser på at forstå årsagsforholdene gør at der i dag er en grundig forståelse afReciprokt forhold biologi – psykologi Genetik Arvelighed,fx Kendler (1996); Molekylært, fx Jang et al (1999) Journal of genderspecific medicine 2:39-44 Biologi Øget HPA-akse aktivitet (Wegener,Rosenberg, 2009) Øget sensitivitet for CO2 Østrogen Traumatiske psykosociale hændelser Oplevet uforudsigelighed og ukontrollerbarhed (Seligmanog Mineka & Kihlstrøm, 1978 Sanderson et al., 1989), ; Overgreb Separation Personlighed Neuroticisme (Eysenck, 1967) Negativ affektivitet (Hayward et al.,2000) Højere hvilearousal, langsommere habituering til stress (Barlow, 2002) Harm avoidance Wiborg IM et al.(2005) 46(4):311-4 Lav selvværdsfølelse (Pruessner JC et al. (2006) Neuroimagine 28, 815-826) Lav grad af oplevet kontrol Nunn GD (1988) Ed and Psychol measurement, 48: 435-8; Keeton CP et al. (2008) 22(2):212-21 Adfærdshæmning Rosenbaum et al.(1993) Harv Rev Psychiatry 1(1) 2-16 Angstsensitivitet (?)Olatunji BO, Wolitzky-Taylor KB. (2009) Psychol Bull 135(6): 974 – 99 Undgående og dependente træk Bienvenu OJ et al. (2009)Compr Psychiatry 50 (3):209-14 Hændelser Medfødte træk Personlighed

Evidens for sårbarhed Reciprokt forhold biologi – psykologi Traumatiske psykosociale hændelser Oplevet uforudsigelighed og ukontrollerbarhed (Seligman, 1953; Mineka & Kihlstrøm,1978; Sanderson et al., 1989) ; Personlighed Neuroticisme (Eysenck, 1967) Adfærdshæmning (Rosenbaum et al,1993) Negativ affektivitet (Hayward et al.,2000) Harm avoidance (Wiborg IM,2005) Lav selvværdsfølelse (Pruessner JC et al, 2006) Lav grad af oplevet kontrol (Nunn GD, 1988; Keeton CP et al, 2008) Angstsensitivitet (Olatunji BO & Wolitzky-Taylor KB. 2009) Undgående og dependente træk (Bienvenu OJ et al,2009)

Diatese Stress Sårbarhedsfaktorer Biologisk sårbarhed Psykologisk Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Til dette kommer visse hændelser, der aktiverer sårbarhedsfaktorerne

Evidens for stressorer Panikangst/agorafobi forudgås ofte af: Interpersonelle konflikter 34.5% Fysisk sygdom/behandling 32.7% Dødsfald 15.5% Psykoaktive stoffer 12.1% Stress på arbejde eller i skole 3.4% Nogle af stressorer er sammenfaldende med de psyko-sociale årsagsfaktorer, andre har i højere grad karakter af igangsætning af en etableret sårbarhed. Langvarige og akut indsættende Stressorer er ikke uafhængige af sårbarheden (Last et al (1984) Psychological Reports,54:567-70)

Diatese Stress Sårbarhedsfaktorer Neurofunktion Neurostruktur Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Dysfunktionel indlæring Stressorerne virker gennem centralnervesystemet og fører til kort- eller langvarig påvirkning af hjernen. De fleste der har oplevet angst kan nikke genkendende til tegn, der tyder på ændret hjernefunktion (klappen, der går ned; handlede helt automatisk; gik i sort etc

En normal angstreaktion forløber ad to baner Hjem Ethvert forsøg på i denne sammenhæng at give et bare nogenlunde fyldestgørende billede af de hjernemæssige forhold i forbindelse med normal og sygelig angst er ikke mulig. Denne model er derfor også en utilstedelig forenkling, men meget brugbar for at forså en angstreaktion En normal angstreaktion forløber ad to baner Kvinden på billedet har panikangst/agorafobi, hun ser ind i supermarkedet og får en angstreaktion, der går direkte fra th til amygdala og herefter aktiverer…,… og … Måske er det først, når hun er kommet hjem at high road kan komme til

Det samme når hun mærker sine hjerteslag. Læge Det samme når hun mærker sine hjerteslag.

Præfrontal styring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Planlægning, omtanke, problemløsning. Indlæring, hukommelse og arbejdshukommelse intakt. Top down. Amygdalastyring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Hurtig, tankeløs, emotionel adfærd. Indlæring,hukommelse og arbejdshukommelse skæv/forringet. Bottom up. (Arnsten AFT.Nature Reviews. 2009, june 10;6:410-22) Lidt mere omfattende kan man tale om to forskellige modi der via centralnervesystemet kan foregå to former for regulering af følelser. Tænkning og hanling…

Evidens for ændret neuropsykologi og kognition Stressorer virker forskelligt på hjerne, adfærd og kognition gennem livet (Lupien SJ. 2009) Akutte og langvarige stressorer virker ind på samme systemer i CNS men med forskellige konsekvenser Amygdalasystemet hæmmer præfrontale funktioner akut og giver langtidspåvirkning i form af nedsat evne til stresstolerance, planlægning, problemløsning og hukommelse (Arnsten AFT. 2009)

Diatese Stress Sårbarhedsfaktorer Vedligeholdende faktorer Neurofunktion Neurostruktur Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Dysfunktionel indlæring Tilbage i den onde cirkel igen – toppen af isbjerget. Den bliver et fænomen i sig selv, løsrevet fra det den udspringer af. Mange eksperimenter viser hvordan, som tidligere nævnt Vedligeholdende faktorer

Evidens for etablering af vedligeholdende dynamik Kropslige symptomer medfører katastrofetanker hos patienter med panikangst, men ikke hos normale (Clark, 1979) Sikkerhedsadfærd (undgåelse) opretholder angst (Mowrer, 1947; Salkovskis, Clark & Gelder,1996; Salkovskis et al, 1999 ) Patienter med panikangst har øget (præcis) opmærksomhed på hjerteslag (Ehlers, 1993; Ehlers & Breuer,1996) Katastrofetænkning øger risiko for panikangst (Clark, 1996) Bekymring øger angst (Wells, 1992) Voksen-separationsangst øger undgåelse (Barlow et al.,2004) Uhensigtsmæssige forsøg på angst-kontrol øger angst (Barlow et al.,2004) Flere forskellige tng bidrager til denne vedligeholdende dynamik.

Angstmodel med kognitive metoder Psykoedukation Omstrukturering Og her er de centrale metoder. Tilsvarende er deres formål at ændre tænkningen Eks………………Stærkt efterfulgt af adfærd og gerne i kombination Eksponering Responshindring (Mod. efter Clark, D. Behav Res and Ther 1986; 24:461-70)

Metoder rettet mod tænkning og adfærd mhp at regulere angst Psykoedukation Omstrukturering Selvinstruktion Afledning Fokusering Panikkontrol Adfærdseksperiment Accept Kontrol af sanseoplevelser Emotionskontrol Mange forskellige metoder som er afprøvet eksperimentelt og overført til klinikken mhp at nedsætte angst via tænkningen mhp at hindre undgåelse Omstrukturering klassikeren (Clark) Accept væsentlig nyskabelse (Hayes) Emotionskontrol – sidste skud (Barlow)

Evidens for effekt af kognitiv adfærdsterapi Referenceprogrammer Er der så evidens for effekt? Ja KAT er den psykoterapeutiske metode, der er bedst belæg for gennem randomiserede kontrollerede us. Jeg havde selv mulighed for sammen med flere læger, psykologer, fysioterapeuter, bibliotekarer, økonomer at deltage i udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens referendeprogram. Symbolet på kravet om evidensbaseret behandling Konklusion Krav meget store lejlighed til at gennemlæse og vurdere international litt. Dette arbejde affødte opfordring fra Sundhedsstyrelsen til at vurdere endnu et område DSAM Dansk Selskab for Almen Medicin

Evidens for alle aspekter Diatese Stress Terapi Neurofunktion Neurostruktur Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Dysfunktionel indlæring Vi ved hvad angst er – meget komplekst Ingen undskyldning for Et omfattende evidensbaseret behandlingsrationale

”En alarmerende høj procentdel af praktisk arbejdende psykologer opfatter klinisk, videnskabelig evidens som mindre vigtig end deres personlige – dvs. subjektive – kliniske erfaring” [….] ”Det ironiske er at videnskaben, gennem de sidste 20 år, har taget mange skridt, der kunne understøtte klinisk psykologi – fx billeddannende teknikker, molekylær og adfærdsgenetik samt kognitiv neurovidenskab. Det er også bevist at et stort antal psykologiske interventioner er såvel effektive som relativt billige. ”

Klinik for angstlidelser fra 2001 Behandling Kompetence-center Uddannelse Forskning Psykolog-praktikanter model

Samarbejde gennem 18 år Ekstern lektor fra 1991 Forskningsprojekter Psykologistuderende – praktikanter Ph.d studerende Samarbejdsudvalg Professor Esben Hougaard

Plenty of room for improvement

Fremtidige udfordringer

Fremtidige udfordringer – fremtidigt samarbejde Fortsat integration af forskning og klinik Fortsat forbedring af metoder til angstregulering, kvalificeret af neurobiologisk viden Mere eksperimentel forskning Overføring fra terapisession til hjem Forebyggelse Øge tilgængelighed til relevant behandling

Tak for tildeling af adjungeret professorat Tak for inspiration Århus Universitetshospital Per Jørgensen Psykologer, læger, plejepersonale, sekretærer, IT, administration Kim Kejlberg De psykiatriske Specialklinikker Per Vestergaard Ledelsesgruppen Klinik for angstlidelser Mikkel Arendt, Bente Handberg, Thomas Iversen, Lise Jind, Signe Nielsen, Hanne Nørr, Mia Skytte, Inge Dalby, Miriam Olesen, praktikanter Klinik for OCD Birgit Bennedsen, Malene Bohni, HjaltiJönsson, Sanne Kjær, Lillian Thomsen, Marianne Birk Andersen, praktikanter Patienter Psykologisk Institut Henrik Høgh Olesen Bedømmelsesudvalget VIP Esben Hougaard Helle Spindler Preben Bertelsen Carsten René Jørgensen Bo Sommerlund og mange flere TAP Mette Schultz Ingrid Graversen Susanne Slotsdal Studerende Privat Raben Tanja, Lajla ,AhnC, Jos, Gab, Jacq,

Tak for opmærksomheden!